(一)概述
有先天性和后天性外耳道狹窄及閉鎖(atresia or stenosis of external ear canal)。前者為第一鰓溝發(fā)育異常階段,常與先天性小耳同時發(fā)生,既可單側(cè)也可雙側(cè);后者發(fā)病常為單m.f1411.cn/job/側(cè)性,常因外傷、骨折、炎癥后疤痕組織增生所致。乳突手術(shù)后及患耳外生骨疣者也可發(fā)生外耳道狹窄及閉鎖。
先天性外耳道狹窄及閉鎖,可發(fā)生于外耳道的骨部或軟骨部,全段閉鎖骨,則軟骨部為結(jié)締組織充滿,外耳門只有一淺凹。骨部外耳道為密質(zhì)或松質(zhì)骨所充滿。常伴有聽小骨畸形、錘骨與砧骨關(guān)節(jié)骨化合成一骨塊、鼓膜缺如等先天性異常。鐙骨、咽鼓管及乳突往往正常。
1.臨床表現(xiàn) 單側(cè)狹窄與閉鎖者語言學(xué)習(xí)不受影響;如呈雙側(cè)性先天閉鎖,小兒語言學(xué)習(xí)可有不良影響,以致語言發(fā)育遲緩、吐字不清。
2.檢查 患兒外耳道無孔或僅存一小裂隙。繼發(fā)性狹窄,可伴發(fā)感染,致引流不暢,產(chǎn)生溢膿及耳痛。對患者進行聽力檢查有助于了解內(nèi)耳機能。阻塞范圍及中耳情況,應(yīng)做必要的X線攝片加以全面了解。
3.治療 激光手術(shù)直接從閉鎖的外口進入。繼發(fā)性的外耳道狹窄及閉鎖治療比較容易。用Nd:YAG激光徹底切除外耳道內(nèi)瘢痕組織,還可鑿除部分外耳道后壁及上壁。激光外耳道再通術(shù)比常規(guī)手術(shù)徑路容易,激光切割時無出血或出血極微量。
先天性外耳道狹窄或閉鎖,常合并中耳畸形,手術(shù)難度較高,無論手術(shù)方式治療先天性外耳道狹窄及閉鎖的目的在于改進聽力。
(二)激光術(shù)前準備
1.術(shù)前檢查 術(shù)前必須行耳蝸機能檢查及前庭功能檢查。文獻資料報道,外耳道完全閉鎖耳蝸正常者,聽力大多在50—60分貝水平。如耳蝸機能明顯減退喪失者,m.f1411.cn/jianyan/不宜激光手術(shù)治療。X線片檢查極其重要,如X線片上見乳突氣房發(fā)育良好,表示鼓室及聽小骨存在,咽鼓管通暢,面神經(jīng)徑路多屬正常,若乳突硬化,面神經(jīng)徑路多異常。
2.術(shù)前麻醉 由于此病多為幼小患兒,治療中多不易合作,因而采用全麻手術(shù)較多。如后天繼發(fā)狹窄及閉鎖患者年齡較大而合作者,可于局麻下手術(shù)。
(三)激光手術(shù)
激光手術(shù)治療外耳道狹窄及閉鎖與傳統(tǒng)的手術(shù)徑路不同,由于激光的特殊物理性以及激光切除手術(shù)操作靈活,不易出血。因而激光切割細胞層,對周圍正常組織損傷很小,只要手術(shù)精心、慎重,對絕大多數(shù)先天及后天外耳道狹窄及閉鎖能獲得比較理想的療效。術(shù)前X線片及聽力檢查及耳道進入深度是手術(shù)進行的主要參考指標。如聽力檢查感知力極差,而耳蝸機能明顯減退或喪失者,激光再通外耳道雖易成形,但意義不大。對耳蝸機能正常及X線下無乳突硬化,行外耳道激光成行術(shù)收效比較理想。行外耳道再通的同時結(jié)合病變情況可做內(nèi)耳成形術(shù)。下面介紹激光再通外耳道手術(shù)方法。
用Nd:YAG激光及CO2激光相結(jié)合。尋找外耳門(先天者),于中心點用激光打一孔(CO2激光功率5~10W及Nd:YAG激光功率10W可調(diào))。再用探針輕探深度與周邊組織情況,用CO2激光逐層向內(nèi)切割,進入深部。外耳道的中段后手術(shù)要極細心,特別是先天狹窄及閉鎖者,手術(shù)根據(jù)耳道情況可鑿除部分外耳道后壁及上壁。手術(shù)越耳道內(nèi)近鼓膜要極慎重,考慮一次不宜徹底者,待3周恢復(fù)后,對病耳手術(shù)側(cè)檢查。雖未完全暴露鼓膜,對聲音刺激應(yīng)有感知,只是感覺聲響程度不同而已。由于激光再通后恢復(fù)期中,部分淺表組織脫落,因而手術(shù)中一次不能完全暴露鼓膜者,應(yīng)待3周修復(fù)徹底后再檢查,根據(jù)遺留的組織程度進行激光治療。二次徹底激光再通時,使用功率應(yīng)極小。功率過高,易形成未穿鼓膜的后果。最好的辦法是二次再激光術(shù)時,以最低功率作用于鼓膜前的組織,其顏色變白即可。不能汽化及炭化。此時汽化及炭化是一禁忌。根據(jù)作者體會,只要使用功率及操作得當成功率很高。要想取得完美的療效,不形成人為損傷,要求術(shù)者有高超的激光手術(shù)技能。
激光手術(shù)再通對外耳門發(fā)育不好應(yīng)結(jié)合其它手術(shù)徑路進行,對后天性激光治療比較滿意。
(四)術(shù)后處理
術(shù)后靜脈或肌注抗生素治療7~10天,同時給予大劑量維生素類。術(shù)后外耳道有組織脫落,用細棉簽(無菌)或用槍狀鑷取出。He-Ne激光照射7~10天,一次10~15分鐘。術(shù)后3周進行聽力檢查,其中主要是檢查再通后耳道的氣傳導(dǎo)功能,同時配合骨傳導(dǎo)檢查,對了解殘留組織和徹底處理很有幫助。后天性外耳道狹窄及閉鎖再通率高,收效好,先天性再通成功率不如前者。