口腔科學:第二節(jié)　牙周病(periodontal disease)

牙周病是指發(fā)生在牙齒周圍組織的疾病。根據病變侵犯的部位分為齦炎和牙周炎兩類。齦炎的病變主要發(fā)生在牙齦組織。牙周炎的病變則同時侵犯牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質。本病在早期多無自覺癥狀，易被忽視，往往在發(fā)展較為嚴重時才被發(fā)現。因此，定期檢查，及早發(fā)現，早期治療有重要意義。

一、病因

牙周病的病因比較復雜，總的分為局部和全身兩方面的因素。局部因素具有相當重要的作用，全身因素可影響牙周組織對局部刺激的反應，兩者之間有密切關系。

局部因素

1．菌斑是指粘附于牙齒表面的微生物群，不能用漱口、水沖洗等去除�，F已公認，菌斑是牙周病的始動因子，是引起牙周病的主要致病因素。

2．牙石是沉積在牙面上的礦化的菌斑。牙石又根據其沉積部位和性質分為齦上牙石和齦下牙石兩種。齦上牙石位于齦緣以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙頸部沉積較多，特別在大涎腺導管開口相對處如上頜磨牙的頰側和下頜前牙的舌側沉積更多。齦下牙石位于齦緣以下、齦袋或牙周袋內的根面上，肉眼不能直視，必須用探針探查，方能知其沉積部位和沉積量。齦下牙石在任何牙上都可形成，但以鄰面和舌面較多。

齦上牙石中無機鹽的主要來源是唾液中的鈣、磷等礦物鹽。齦下牙石主要是齦溝液和滲出物提供礦物鹽。

牙石對牙周組織的危害，主要是它構成了菌斑附著和細菌滋生的良好環(huán)境。牙石本身妨礙了口腔衛(wèi)生的維護，從而更加速了菌斑的形成，對牙齦組織形成刺激。

3．創(chuàng)傷性咬合在咬合時，若咬合力過大或方向異常，超越了牙周組織所能承受的合力，致使牙周組織發(fā)生損傷的咬合，稱為創(chuàng)傷性咬合。創(chuàng)傷性咬合包括咬合時時的早接觸、牙合干擾、夜間磨牙等。

4．其他包括食物嵌塞、不良修復物、口呼吸等因素也促使牙周組織的炎癥過程。

全身因素

牙周病的發(fā)生，局部因素是主要的。全身因素在牙周病的發(fā)展中屬于促進因子，全身因素可以降低或改變牙周組織對外來刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促進齦炎和牙周炎的發(fā)展。

全身因素包括有：內分泌失調、如性激素、腎上腺皮質激素、甲狀腺素等的分泌量異常。飲食和營養(yǎng)方面可有維生素C的缺乏、維生素D和鈣、磷的缺乏或不平衡、營養(yǎng)不良等。血液病與牙周組織的關系極為密切，白血病患者常出現牙齦腫脹、潰瘍、出血等。血友病可發(fā)生牙齦自發(fā)性出血等。某些藥物的長期服用如苯妥英鈉可使牙齦發(fā)生纖維性增生；某些類型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史，因而考慮有遺傳因素。總之，牙周病的病因比較復雜，在治療時不僅要注意局部因素的消除，也要考慮到全身的狀態(tài)，以便獲得較好的治療效果。

二、邊緣性齦炎（Marginal Gingivitis)

邊緣性齦為簡稱齦緣炎。病變主要局限于牙齦的邊緣及齦乳頭，不波及深層牙周組織。主要局部刺激因素所引起，如菌斑、牙石、食物嵌塞和不良修復物等。

臨床表現

自覺癥狀不明顯，偶有牙齦炎、癢感、或有口臭。當有局部刺激時如刷牙、咬硬食物和吮吸等，可出現牙齦出血�；颊咄�往因此就診。檢查可見有牙石附著于牙頸部。牙齦顏色由淡紅色變?yōu)樯罴t色。牙齦質地松軟并可有輕度腫脹，以致使牙齦邊緣變厚，齦乳頭變圓鈍。探診時牙齦易出血。

治療

主要是去除局部刺激因素，如通過�？讫l上潔治器作潔治術以清除菌斑和牙石。消除食物嵌塞，去除不良修復物等；炎癥較重時可配合局部藥物治療，如用1～3％地過氧化氫液沖洗齦溝，拭干后涂以10％碘合劑或2％碘甘油，用0.05～0.2％洗必太液或復方硼砂漱口液、0.3％氯化鋅液等含漱。治療后需注意口腔衛(wèi)生的維護。教會患者正確的刷牙方法，堅持早晚刷牙、飯后漱口，保持口腔清潔，以鞏固療效。

三、肥大性齦炎（Hypertrophic Gingivitis)

肥大性齦炎是牙齦組織受到長期的局部刺激所引起的慢性炎癥，表現以牙齦明顯的炎性腫脹、增生為特征。病變可累及附著齦。多見于青春期，以上下頜前牙唇側牙齦為好發(fā)部位。

病因

除引起邊緣性齦炎的局部因素外，尚可有口呼吸、牙齒排列或咬合的異常。青春期內分泌的改變，特別是性激素的變化，也易誘發(fā)本病。

臨床表現

牙齦腫脹肥大，呈深紅色或暗紅色，組織松軟，探診易出。牙齦乳頭呈球狀突起（附圖1)。腫脹的牙齦常可覆蓋前牙唇的1/3或更多。由于牙齦肥大，使齦溝加深而形成齦袋，袋內易藏食物，細菌易滋生，自潔作用差，故炎癥加重，可有深性分泌物。若身體抵抗力降低時，可出現單發(fā)或多發(fā)性的齦膿腫，特別以齦乳頭區(qū)較多見。

附圖1 肥大性齦炎

自覺癥狀可有刺激性牙齦出血、發(fā)脹、口臭等。病變后期，因纖維增生而使牙齦質地較為堅韌，炎癥也有減輕，又稱增生性齦炎。

妊娠期間發(fā)生的肥大性齦炎，稱妊娠期齦炎（Pregnancygingivitis)。有時個別齦乳頭腫脹成球狀且常帶蒂，稱妊娠期齦瘤。分娩后，肥大的牙齦一般可自行消退。

某些系統(tǒng)性疾病也可出現牙齦的肥大或增生改變。應注意鑒別，如：

白血病由于白細胞增多，在末梢血管內淤積，造成牙齦腫脹和肥大，齦色蒼白，如伴有炎癥則齦緣充血并有滲血現象。病情嚴重者，齦乳頭或齦緣出現壞死，并有口臭。

維生素C缺乏性齦炎。整個牙齦呈紫紅色，易出血。重者，齦緣壞死，口臭明顯。

長期服用苯妥英納的病員，可出現牙齦增生，其特征是頰、舌側牙齦同是增生，呈結節(jié)狀，質堅實，色淺淡，不易出血（附圖2)。

附圖2 內服苯土英鈉后牙齦增生(上頜)

治療

1．去除局部刺激因素如刮除牙石，消除食物嵌塞，去除不良修復物等，對口呼吸者，應針對原因，加以處理。有咬合異常者，可磨改牙齒或作正畸治療。

2．藥物治療可用1～3％過氧化氫液沖洗齦袋，袋內上碘合劑或滅滴靈、螺旋霉素藥膜，并有漱口劑含漱等。若有膿腫發(fā)生時，可配合抗菌藥物的治療。

3．手術治療經上述治療后仍不能使牙齦恢復正常生理外形者，可作牙齦切除術。

由系統(tǒng)性疾病引起的牙齦肥大，應先進行系統(tǒng)性疾病的治療，再配合適當的局部治療。如白血病引起者，應先到內科診治，不應輕率地進行牙石刮除或手術。

四、單純性牙周炎（Simple Periodontitis)

單純性牙周炎是指主要由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥。發(fā)病年齡以35歲以后較為多見，故又名成人牙周炎。常由齦炎進一步發(fā)展而來，如齦炎未能及時治療，炎癥可由牙齦向深層擴散到牙周膜、牙槽骨和牙骨質而為牙周炎。由于早期多無明顯自覺癥狀而易被忽視，待有癥狀就診時往往已較嚴重，甚至已不能保留牙齒。因而必須加強宣教，使患者早期就診和及時治療。

單純性牙周炎的病因與齦炎基本相同，包括菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修復物等因素。此外，若同時伴有較明顯的咬合創(chuàng)傷，可加重牙周組織的破壞，此時又名復合性牙周炎。

臨床表現

早期自覺癥狀不明顯，患者常只有激發(fā)生性牙齦出血或口臭的表現，與齦炎癥狀相似。檢查時可見齦緣、齦乳頭和附著齦的腫脹、質松軟，呈深紅色或暗紅色，探診易出血。隨著炎癥的進一步擴散，出現下列癥狀：

牙周袋形成：由于炎癥的擴展，牙周膜被破壞，牙槽骨逐漸吸收，牙齦與牙根分離，使齦溝加深而形成牙周袋�？捎锰结槣y牙周袋深度。X線檢查時可發(fā)現牙槽骨有不同程度的吸收。如圖3-7～11.

牙周溢膿：牙周袋壁有潰瘍及炎癥性肉芽組織形成，袋內有膿性分泌物存留，故輕按牙齦，可見溢膿。并常有口臭：

牙齒松動：由于牙周組織被破壞，特別是牙槽骨吸收加重時，支持牙齒力量不足，出現牙齒松動、移位等現象。

此時患者常感咬合無力、鈍痛，牙齦出血和口臭加重。當機體抵抗力降低、牙周袋滲液引流不暢時，可形成牙周脹腫。此時牙齦呈卵圓形突起，發(fā)紅腫脹，牙齒松動度增加，有叩痛�；颊吒芯植�www.med126.com劇烈跳痛，有時同時出現多個部位的膿腫，稱多發(fā)性牙周膿腫。此時患者可有體溫升高、全身不適，頜下淋巴結腫大、壓痛等癥狀。

圖3-7 正常牙槽骨	圖3-8 牙槽骨Ⅰ度吸收
圖3-9 牙槽骨Ⅱ吸收	圖3-10 牙槽骨Ⅲ吸收
圖3-11 牙槽骨Ⅳ吸收

單純性牙周炎早期應注意與邊緣性齦炎的鑒別。當出現牙周膿腫時應與牙槽膿腫作鑒別（圖3-13，13，表3－1)。

圖3-12 齦炎與牙周炎的區(qū)別	圖3-13 牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別

表3－1　牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別診斷

五、青少年牙周炎（juvenileperiodontitis)

青少年牙周炎是指發(fā)生在青少年時期的一種特殊類型的牙周炎。病情發(fā)展較快。病因尚未完全清楚。局部因素主要為特異性細菌的感染。全身因素主要是機體防御能力缺陷特別是患者周圍血的中性多形核白細胞趨化功能的異常。若同時存在其他的局部因素時，則可加重病情的發(fā)展。

青少年牙周炎患病率低，約為0.1～3.4％，女性多于男性，發(fā)病年齡是在青春期，由于年齡小，易被忽視，就診時病情常已較嚴重，以致在青年時期就可喪失牙齒，影響了患者的身心健康。因此，進行普查、早期防治是口腔醫(yī)務工作者的重要職責。

臨床表現

一般分為兩種類型：1.局限型青少年牙周炎。病變局限于切牙和第一磨牙。2.泛發(fā)型青少年牙周炎。病損波及全口多數牙齒。

病變早期就可出現牙齒的松動、移位，特別是上頜切牙和第一磨牙更為明顯，嚴重時上頜前牙呈扇形展開。形成深而窄的牙周袋，X線片顯示有牙槽骨的吸收，常縱型和橫型吸收并存。但牙齦炎癥往往不明顯，口腔衛(wèi)生情況一般較好。當病情繼續(xù)發(fā)展，菌斑和牙石增多，牙齦炎癥明顯時，所出現的癥狀同單純性牙周炎。

青少年牙周炎和單純性牙周炎的治療。

局部治療

1．針對局部刺激因素，可作齦上潔治術（圖3-14)或齦下刮治術，必要時調整咬合、消除食物嵌塞和糾正不良修復物等。

圖3-14 牙石刮除術

2．牙周袋的處理：牙周袋溢膿時，可用1～3％過氧他氫液沖洗，袋內置10％碘合劑或螺旋霉素、滅滴靈等藥膜。在去除局部因素后，淺袋可用碘酚液燒灼。較深的袋需作牙周手術，以消除牙周炎。牙周袋深達根尖、牙齒松動明顯時可考慮拔除。

3．松牙固定，經上述治療后，炎癥雖已消除，但牙齒仍松動者，可作暫時性或永久性的牙周夾板以固定松動的牙齒。

4．牙周膿腫的處理：膿腫已局限時，可切開引流。牙周袋也應同時作沖洗、上藥膜或碘甘油等。

全身治療

主要是增強全身抵抗力并積極治療與牙周炎有關的系統(tǒng)性疾病。發(fā)生牙周膿腫時，全身反應較重的患者，應口服有關抗菌藥物控制感染，并注意休息。

中醫(yī)辯證論治。

祖國醫(yī)學對牙周病的認識早有記載，并著重辯證論治。如：

1．腎陰虛型：宜滋陰補腎，用六味地黃湯加減。

2．腎陽虛型：宜溫補腎陽，用附桂地黃丸加減。

3．胃經實火型（牙周膿腫)：宜清胃瀉火，用清胃湯加減。

總之，牙周炎的治療是由一系列的綜合治療措施來完成的。為了鞏固療效、防止復發(fā)，應進行口腔衛(wèi)生的宣教，定期復查，必要時再予以適當的治療，如刮除菌斑、牙石或藥物治療等。