多發(fā)創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時，同一致傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴重損傷。這些創(chuàng)傷可以相互影響，生理紊亂較為嚴重。在診斷上，容易造成誤診或漏診。在治療時，則既要照顧不同臟器損傷的特性，又要注意全身情況，處理比較復雜，需要分清輕重緩急，處置合理有序，才能最大限度減少并發(fā)癥，降低病死率。
多發(fā)創(chuàng)傷的治療步驟，一般分成現(xiàn)場的識別與急救；運送；急診室或醫(yī)療點的搶救與復蘇；進一步檢查與準確診斷和建立最后治療方案。
一、多發(fā)創(chuàng)傷的診斷要點
（一)迅速判斷有無威脅生命的征象 在急救現(xiàn)場進行。在徹底檢查前，醫(yī)務人員應先作快速、全面的粗略檢查，及時發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先處理可能存在的下述三種兇險情況：呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者，應立即施行心臟按摩，人工呼吸，心內(nèi)藥物注射，吸氧等措施。有神志昏迷者，應保持呼吸道的通暢，并觀察和記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化情況，為下一步確診時提供資料。在這一階段，快速檢查、診斷和緊急處理是穿插進行的。
（二)進一步診斷檢查在醫(yī)療點或醫(yī)院急診室進行。在病人窒息、休克和出血獲得初步控制后，進行進一步的必要診查，以使創(chuàng)傷的病人能獲得盡可能準確的診斷，以進行有效的最后治療。
1.病史采集詢問患者或護送人員、事故目擊者。首先了解受傷的機制，它可以幫助發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷。如腹部、脊柱和骨盆損傷。另外，一些特定事故�？砂l(fā)生特定的損傷，如高空墜落足部著地，可引起踝足部及遠位的膝關節(jié)、脊柱的單獨或聯(lián)合損傷。撞車的司機，常有頭部（撞在前窗玻璃上)、胸部（頂在方向盤上)和膝部（撞在車前部檔板上)的單獨或聯(lián)合損傷。膝部損傷又常常合并髖關節(jié)脫臼。行人受汽車撞后，可引起膝部、小腿和髖部骨折，是由小汽車車頭、車身的直接損傷；同時病人還可能有頭部和上肢的骨折，則為汽車撞翻摔出后墜落時的間接損傷。此外還要詢問受傷的現(xiàn)場環(huán)境，病人傷后有否短暫昏迷史；接受過何種藥物治療；病人過去有何特殊病史。
2.查體負責醫(yī)生應記住查體應該連續(xù)多次重復進行，以及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀和體征�？砂聪卤碜鲰樞驒z查記錄，勿使遺漏。
一般情況：意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、病人體位、顏色和氣味。
頭部：觸摸頭皮和頭顱骨（血腫、骨摩擦音)，檢查耳、鼻有否出血及腦脊液流出，觸摸面部有否骨折征。
眼睛：眼球和瞳孔情況，有否結膜出血（多發(fā)創(chuàng)傷常有眼球的嚴重創(chuàng)傷)，準確記下每一個眼球的視敏度，有問題者應在搶救病人同時盡快找眼科醫(yī)生會診及時處理，以防失明。
口腔：有否異物，出血及血塊或脫落的牙齒。
頸部：頸動靜脈情況，有否內(nèi)外出血，有否活動發(fā)僵及脊突壓痛等預示頸椎損傷的現(xiàn)象。
胸部 ：皮膚有否出血點，開放傷口，呼吸運動情況，有否“矛盾”呼吸，觸摸肋胸廓緣左下肋肋骨骨折常伴有脾和腎臟損傷)。
腹部：有否腹脹或穿通傷，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、壓痛及反跳痛。
泌尿系統(tǒng)：有否尿外滲，尿道口血漬。
脊柱：有無脊柱旁軟組織挫傷腫脹現(xiàn)象，棘突有否觸痛。
四肢：有否外觀畸形、顏色、溫度和感覺異常情況。動脈搏動是否存在，關節(jié)活動度。
其他特殊檢查：如X線檢查、超聲檢查、腰穿和腹穿等檢查。必要時還可做血管造影檢查及腹腔鏡檢查。
X線檢查在多發(fā)創(chuàng)傷的診斷中有重要作用。攝一些必要的X線片是必須的，但攝片前要考慮下述兩點：首先病人全身情況是否允許，因頻繁翻動血容量不足的病人，可引起血壓下m.f1411.cn/rencai/降；其次要估計一下照片的作用是否與制定目前急救計劃密切相關，如關系不密切或僅為除外某些損傷，應放在病人情況穩(wěn)定后再考慮。重點應放在臨床上的仔細反覆檢查上，如顱骨攝片應在主管醫(yī)生檢查后，高度懷疑有顱骨開放、凹陷骨折或有引起大腦中動脈破裂出血的骨折時才進行。
(三)各主要器官系統(tǒng)損傷的診斷
1.顱腦損傷凡疑有顱腦損傷者，應重新仔細分析病史、受傷機制及傷后意識變化情況。傷后一直昏迷還是昏迷－清醒－昏迷，檢查瞳孔大小及其變化。兩側瞳孔對稱性縮小，常為中腦及延髓損傷；而出現(xiàn)一側性瞳孔散大（兩側瞳孔大小不等)，則瞳孔散大同側可能有硬膜外或硬膜下出血，或有顳葉泡回小腦蒂切跡疝（嚴重創(chuàng)傷休克的病人雖然可有意識模糊甚至昏迷，但絕不致有瞳孔方面的變化，切勿混淆)。椎體束征的存在（失語、痙攣性癱、腱反射亢進、病理反射)，說明有腦組織挫裂傷及顱內(nèi)血腫；去大腦僵直，說明有腦干損傷。
X線檢查可顯示顱骨骨折，骨折線經(jīng)過顳部、頂部大腦中動脈溝者，可致大腦中動脈出血；枕部骨折可致硬膜下血腫；凹陷骨折或貫通傷可致顱內(nèi)血腫。如同時作超聲檢查，可見腦中線波移向健側。必要時還可做腦血管造影。
2.胸部損傷常見有肋骨骨折和血氣胸，病人可有不同程度的呼吸困難、氣促、咳血、紫紺等。嚴重創(chuàng)傷可誘發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)，一般在傷后1－2天后出現(xiàn)。值得注意的是，長管狀骨骨折，未能及時有效固定時，可發(fā)生脂肪栓塞。而其中50％～70％的患者可進而發(fā)生ARDS。胸部X線片可發(fā)現(xiàn)是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血氣胸或肺不張存在，心臟縱隔有否移位。發(fā)生ARDS時可見兩肺有“雪花狀”陰影。橫膈破裂時可見腹部空腔臟器影入胸腔內(nèi)。
3.腹部損傷穿通傷容易被發(fā)現(xiàn)，但多發(fā)創(chuàng)傷的病人大多數(shù)合并腹部非穿通傷。其他部位的創(chuàng)傷常常更容易吸引檢查醫(yī)生的注意力，因而造成漏診。所以應反覆仔細檢查病人的腹部情況。特別是足夠補液、補血后，血壓仍不回升者，應想到有腹腔內(nèi)出血的可能。如發(fā)現(xiàn)有左（或右)下肋骨骨折存在時，應高度懷疑有脾臟、腎臟或肝臟的挫裂內(nèi)出血。
腹部內(nèi)傷的征象有腹痛、觸痛和腹肌緊張。當有肝、脾等實質性臟器損傷，內(nèi)出血較多時，可查到有移動性濁音，當發(fā)生空腔臟器（如胃腸、胰、膽)的損傷時，因消化液的滲漏，腹膜的刺激癥狀更明顯，可發(fā)生腹肌“板樣”強直，腹腔穿刺有助于明確診斷。
腹部X線平片可顯示膈下是否有游離氣體，腸內(nèi)積液和積氣的情況。腹膜后臟器破裂時腰肌邊緣陰影消失，腸管外區(qū)域可有氣泡，必要時也可做腹腔鏡檢查，可較清楚地了解損傷部位和損傷類型。
4.骨關節(jié)損傷多發(fā)損傷病例常合并一處或幾處骨折，大多數(shù)病人合并有兩處以上的骨折，其中以上、下肢骨折最為多見，而下肢骨折機率又為上肢骨折的兩倍。此外，頭顱和脊柱的骨折也不少見，四肢骨折可見有肢體腫脹，外觀畸形和假關節(jié)活動，診斷并不困難。但是，一些骨折，如醫(yī)生思想上重視不夠或檢查不仔細，容易漏診。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏診則容易在搶救過程中造成脊髓繼發(fā)損傷或骶叢靜脈大出血，造成嚴重的后果。
臨床檢查高度可疑骨折者,應在病人情況允許時作X線檢查,可明確診斷。
二、多發(fā)創(chuàng)傷的處理
多發(fā)創(chuàng)傷病人的救治在受傷現(xiàn)場即開始（詳見院前急救章節(jié))�，F(xiàn)場急救的主要目的是去除正在威脅病人生命安全的因素，并使病人能耐受運送的“創(chuàng)傷”負擔。在這一階段容易犯的錯誤為不合理地使用止血帶，以致出血控制不滿意，甚至加重出血（一般現(xiàn)場急救用有效的加壓包扎止血即可)；病人骨折沒有得到固定或固定無效；或病人全身情況極差，運送前未作初步糾正而倉促運送醫(yī)院；均可加重病人的損害，并增加醫(yī)院急救處理的困難。
（一)多發(fā)損傷的全身處理到醫(yī)院急診室后緊急處理主要為抗休克、解除病人窒息和止血。
1.休克的處理補充有效的循環(huán)血量是成功的關鍵。如休克病人合并有肢體或內(nèi)臟的嚴重創(chuàng)傷，仍在繼續(xù)出血，應在積極搶救休克的同時進行緊急手術。
2.窒息常常是多發(fā)創(chuàng)傷的一個嚴重的癥狀，應及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通暢。必要時可做氣管切開。緊急時還可用呼吸機，同時作血氣分析，指導給氧。
(二)各器官系統(tǒng)損傷的處理原則急診處理后，對多發(fā)創(chuàng)傷，應根據(jù)創(chuàng)傷對生命安全威脅程度，依次進行處理。一般骨骼和肌肉的損傷都是放在靠后處理的。
1.胸部損傷、呼吸困難的處理 有“矛盾”呼吸者，m.f1411.cn/yishi/可用厚棉墊壓在“浮動”的胸壁處，用膠布固定。亦可采用手巾鉗肋骨懸吊法或用呼吸機先行矯正。有氣胸者，應盡快采取穿刺、閉式引流，必要時開胸手術。
2.顱腦損傷的處理有顱腦損傷者，應注意防止腦水腫，可用50％葡萄糖靜脈滴入每日3～4次，并可與20％甘露醇交替使用。限制輸液量成人每天不超過1500～2000ml。這和抗休克措施有矛盾，要兼顧兩者，靈活掌握。顱內(nèi)血腫一旦診斷明確，應盡速鉆孔減壓。
3.腹部內(nèi)臟損傷 有懷疑者，應盡早剖腹探查。如受傷2天以上，腹腔內(nèi)感染趨局限化者，也可考慮非手術治療，使用抗生素和補充營養(yǎng)。
4.多發(fā)創(chuàng)傷中的骨科處理 多發(fā)創(chuàng)傷的病例90％以上合并有骨折，而且其中半數(shù)以上合并兩處以上骨折。骨折在多發(fā)創(chuàng)傷中所起的作用有下述主要三種。①骨折本身即為危及病人生命的主要因素。如骨盆骨折引起的大出血休克；②骨折的存在影響其他損傷的治療，使無法按照損傷的常規(guī)進行處理；③有些骨折要求迅速矯正全身情況后盡早進行手術治療，如開放骨折，經(jīng)關節(jié)面的骨折或合并有神經(jīng)血管損傷的骨折。
(1)骨折的固定：盡早固定四肢長骨骨折，可采用小夾板、前后石膏托或牽引支架固定。這樣可以減少局部疼痛刺激和繼發(fā)損傷。文獻報道早期有效固定骨折能大大減少多發(fā)創(chuàng)傷病人的成人呼吸困難綜合征的發(fā)生。
(2)骨折的手術治療：一般骨折的手術處理需等到病人全身情況改善后進行，一般在傷后第2周較為合適。但對于骨折本身即為危及病人生命安全的主要因素者，應在盡快改善病人全身癥狀的同時，積極進行手術治療。如骨盆骨折合并骶叢靜脈大出血休克病例，如果大量輸血后休克仍不能控制者，應考慮盡快手術探查，用宮腔紗條壓迫止血，必要時需行髂內(nèi)動脈結扎術。骨折合并有大血管損傷出血者,同樣需要盡快修補血管，才能控制出血休克。對于開放骨折，在全身情況允許下，爭取時間，盡早處理（詳見開放骨折章節(jié))。有時骨科手術也可和其他部位損傷（顱腦、胸腹部)的手術在同一麻醉下（全麻)同臺兩個手術組同時進行。
（葉啟彬 李世英 樂 銅)
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