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骨科學(xué):第二節(jié) 常見的周圍神經(jīng)損傷

尺神經(jīng)損傷一、損傷原因在腕部,尺神經(jīng)易受到割裂傷。在手指及掌部,尺神經(jīng)淺支亦易受割裂傷。尺神經(jīng)深枝為運(yùn)動(dòng)枝,有時(shí)受刺傷或貫穿傷。在肘部,尺神經(jīng)可受直接外傷或?yàn)楣钦勖摼屎喜H砺樽頃r(shí)如不注意保護(hù),使手臂懸垂于手術(shù)臺(tái)邊,可因壓迫而引起癱瘓。在頸肋或前…

尺神經(jīng)損傷

一、損傷原因

在腕部,尺神經(jīng)易受到割裂傷。在手指及掌部,尺神經(jīng)淺支亦易受割裂傷。尺神經(jīng)深枝為運(yùn)動(dòng)枝,有時(shí)受刺傷或貫穿傷。在肘部,尺神經(jīng)可受直接外傷或?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/tcm/2009/20090113015759_74543.shtml" target="_blank">骨折脫臼合并傷。全身麻醉時(shí)如不注意保護(hù),使手臂懸垂于手術(shù)臺(tái)邊,可因壓迫而引起癱瘓。在頸肋前斜角肌綜合征,以尺神經(jīng)受損為最多。

二、臨床表現(xiàn)及診斷(圖3-163)

圖3-163 尺神經(jīng)的檢查及癱瘓表現(xiàn)

(1)夾紙?jiān)囼?yàn)(2)感覺消退或消失區(qū)(3)爪狀手畸形

(一)運(yùn)動(dòng)

在肘上損傷,尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮,不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)。手指平放時(shí),小指不能爬桌面。手內(nèi)肌廣泛癱瘓,小魚際、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇內(nèi)收肌及屈拇短肌內(nèi)側(cè)頭均癱瘓。小魚際及掌骨間有明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形。肘上損傷爪狀畸形較輕;如在指屈深肌神經(jīng)供給遠(yuǎn)側(cè)損傷,因指深屈肌失去手內(nèi)肌的對(duì)抗作用,爪狀畸形明顯,即環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲。不能在屈曲掌指關(guān)節(jié)的同時(shí)伸直指間關(guān)節(jié)。由于橈側(cè)二蚓狀肌的對(duì)抗作用,食中指無爪狀畸形或僅有輕微畸形。各手指不能內(nèi)收外展。夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。拇指和食指不能對(duì)掌成完好的“O”形,此兩指對(duì)捏試驗(yàn)顯示無力,是由于內(nèi)收拇肌癱瘓、不能穩(wěn)定拇指掌指關(guān)節(jié)所致。小指與拇指對(duì)捏障礙。因手內(nèi)肌癱瘓,手的握力減少約50%,并失去手的靈活性。

(二)感覺

手的尺側(cè)、小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失。

三、治療

根據(jù)損傷情況,作減壓、松解或吻合術(shù)。為了獲得長(zhǎng)度,可將尺神經(jīng)移至肘前。

尺神m.f1411.cn經(jīng)吻合后的效果不如橈神經(jīng)和正中神經(jīng)。橈神經(jīng)大部分為運(yùn)動(dòng)纖維,正中神經(jīng)大部分為感覺纖維,而尺神經(jīng)中感覺與運(yùn)動(dòng)纖維大致相等,故縫合時(shí)尤須注意準(zhǔn)確對(duì)位,不可旋轉(zhuǎn)。在尺神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)單純縫合感覺枝及運(yùn)動(dòng)枝,效果良好。如無恢復(fù),可轉(zhuǎn)移食指、小指固有伸肌及中環(huán)指屈指淺肌代替骨間肌和蚓狀肌,改善手的功能。

正中神經(jīng)損傷

一、損傷原因

火器傷、玻璃割傷、刀傷及機(jī)器傷較常見,尤以正中神經(jīng)的分枝手部指神經(jīng)傷為多見。肱骨下端骨折和前臂骨折,均可合并正中神經(jīng)傷。缺血性攣縮亦常合并正中神經(jīng)傷。

二、臨床表現(xiàn)及診斷(圖3-164)

圖3-16m.f1411.cn/shouyi/4 正中神經(jīng)的檢查及癱瘓表現(xiàn)

(1)(2)拇指外展對(duì)掌正常

(3)(4)肘部正中神經(jīng)傷后拇指不能對(duì)掌,拇、食、中指不能屈曲

(5)(6)感覺減退或消失區(qū)

(一)腕部正中神經(jīng)損傷

1.運(yùn)動(dòng) 三個(gè)魚際肌即拇對(duì)掌肌,拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓,因此拇指不能對(duì)掌,不能向前與手掌平面形成90°,不能用指肚接觸其它指尖,大魚際萎縮、拇指內(nèi)收形成猿手畸形,拇短屈肌有時(shí)為異常的尺神經(jīng)供給。

2.感覺 手部感覺喪失以正中神經(jīng)傷影響為最大。傷后拇、食、中指、環(huán)指橈側(cè)半掌面及相應(yīng)指遠(yuǎn)節(jié)背面失去感覺,嚴(yán)重影響手的功能,持物易掉落,無實(shí)物感,并易受外傷及燙傷。

3.營(yíng)養(yǎng)改變 手指皮膚、指甲有顯著營(yíng)養(yǎng)改變,指骨萎縮,指端變小變尖。

(二)肘部正中神經(jīng)損傷

1.運(yùn)動(dòng) 除上述外,尚有旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前方肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半及拇長(zhǎng)屈肌癱瘓,故拇指食指不能屈曲,握拳時(shí)此二指仍伸直,有的中指能屈一部分,食指及中指掌指關(guān)節(jié)能部分屈曲,但指間關(guān)節(jié)仍伸直。

2.感覺與營(yíng)養(yǎng)改變同前

正中神經(jīng)傷后合并灼性神經(jīng)痛較常見。

三、治療

早期手術(shù)縫合,效果一般較好,但手內(nèi)肌恢復(fù)常較差。如神經(jīng)恢復(fù)不佳,可行環(huán)指屈指淺肌或小指展肌轉(zhuǎn)移拇對(duì)掌成形術(shù),也可行其它肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)改善屈指屈拇功能。

橈神經(jīng)損傷

一、損傷原因

橈神經(jīng)在肱骨中下1/3貼近骨質(zhì),此處肱骨骨折時(shí),橈神經(jīng)易受損傷。骨痂生長(zhǎng)過多或橈骨頭脫臼也可壓迫橈神經(jīng),手術(shù)不慎也可損傷此神經(jīng)。

二、臨床表現(xiàn)及診斷(圖3-165)

圖3-165 橈神經(jīng)的檢查及癱瘓表現(xiàn)

(1)腕背屈、伸指(拇)正常

(2)橈神經(jīng)傷后發(fā)生腕下垂

(3)感覺減退或消失區(qū)

(一)運(yùn)動(dòng) 上臂橈神經(jīng)損傷時(shí),各伸肌屬?gòu)V泛癱瘓,肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌、旋后肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓。故出現(xiàn)腕下垂,拇指及各手指下垂,不能伸掌指關(guān)節(jié),前臂有旋前畸形,不能旋后,拇指內(nèi)收畸形。

檢查肱三頭肌及伸腕肌時(shí),均應(yīng)在反地心引力方向進(jìn)行。拇指失去外展作用,不能穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié),拇指功能嚴(yán)重障礙。因尺側(cè)腕伸肌與橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌癱瘓,腕部向兩側(cè)活動(dòng)困難。前臂背側(cè)肌肉萎縮明顯。在前臂背側(cè)橈神經(jīng)傷多為骨間背神經(jīng)損傷,感覺及肱三頭肌,肘后肌不受影響,橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌良好。其他伸肌均癱瘓。

(二)感覺 橈神經(jīng)損傷后,手背橈側(cè)半、橈側(cè)兩個(gè)半指、上臂及前臂后部感覺障礙。

三、治療

根據(jù)傷情采用神經(jīng)減壓、松解或縫合術(shù)。必要時(shí)用屈肘,肩內(nèi)收前屈及神經(jīng)前移等法克服缺損。如缺損多則作神經(jīng)移植術(shù)。神經(jīng)吻合后效果較正中神經(jīng)尺神經(jīng)為好。

如不能修復(fù)神經(jīng),可施行前臂屈肌屬肌腱轉(zhuǎn)移伸肌功能重建術(shù),效果較好,肱三頭肌癱瘓影響不甚嚴(yán)重,因屈肘肌放松和地心引力可使肘關(guān)節(jié)伸直。

神經(jīng)未恢復(fù)前可使用懸吊彈簧夾板,以減少伸肌過度牽拉,影響療效。

指神經(jīng)損傷

一、損傷原因

在手指或手掌,指神經(jīng)損傷很常見。大多為銳器傷(如刀、玻璃割傷)及挫傷等所致。

感覺對(duì)手的功能很重要,如失去感覺,拿東西易掉,不能作精細(xì)工作,易發(fā)生燙傷、凍傷和外傷。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

根據(jù)外傷史及感覺喪失部位,可判斷指神經(jīng)損傷,有時(shí)局部可摸到假性神經(jīng)瘤,有壓痛及過電感,Tinel征陽(yáng)性。手掌部橈側(cè)有5條感覺神經(jīng),系正中神經(jīng)分枝,供給橈側(cè)3½指,尺側(cè)2條感覺神經(jīng)供給尺側(cè)1½指。損傷后相應(yīng)部位感覺障礙。

三、治療

除手指末節(jié)外,均可縫合。

顯露時(shí)注意正確切口,指部在正側(cè)位切口,掌部切口應(yīng)與掌紋平行。如缺損過大,可考慮用殘指神經(jīng)轉(zhuǎn)移吻合或行神經(jīng)移植術(shù)。

指神經(jīng)為純感覺枝,吻合后效果一般較好。

坐骨神經(jīng)損傷

坐骨神經(jīng)為腰髓4、5和骶髓1、2、3神經(jīng)根組成。

一、損傷原因

多由股部或臀部火器傷引起,有時(shí)髖關(guān)節(jié)脫臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。藥物注射性損傷亦不少見。

二、臨床表現(xiàn)及診斷(圖3-166)

圖3-166 坐骨神經(jīng)檢查及其癱瘓表現(xiàn)

(1)踝關(guān)節(jié)、足趾背屈及下垂

(2)下肢神經(jīng)感覺分布區(qū)

(一)運(yùn)動(dòng) 完全斷裂時(shí)膝以下肌肉全癱,但腘繩肌一般影響不大,如為部分損傷則表現(xiàn)為腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)的部分癱瘓。

(二)感覺 膝以下除小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)供給區(qū)外均消失。

(三)營(yíng)養(yǎng) 有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)改變,足底常有潰瘍。灼性神經(jīng)痛發(fā)生于坐骨神經(jīng)傷或脛神經(jīng)傷的較多。

三、治療

缺損往往較大,常須廣泛游離神經(jīng)并屈膝及過伸髖關(guān)節(jié)才能縫合。術(shù)后固定于上述位置6~8周。修復(fù)神經(jīng)對(duì)恢復(fù)感覺及營(yíng)養(yǎng)意義很大,可防治潰瘍。

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