□ 孟琳升 包頭市杏林中醫(yī)研究院
《素問(wèn)·脈要精微論》提出“診法常以平旦”觀點(diǎn)后，歷代醫(yī)家均注解為“診病切脈應(yīng)在平旦(清晨寅卯辰之際3～9時(shí))”。筆者經(jīng)多年研探，認(rèn)為此說(shuō)是對(duì)經(jīng)文的誤讀誤解，原意應(yīng)是：對(duì)初始學(xué)習(xí)脈診之人，指導(dǎo)其練習(xí)，掌握“常脈”的最佳時(shí)間。
平旦時(shí)脈象最能反映“常脈”特征
本條經(jīng)文是黃帝問(wèn)岐伯“診法何如”時(shí)，岐伯所答：“診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過(guò)之脈”。該篇所講是脈學(xué)要領(lǐng)。因此，不單單就脈而論脈，而是強(qiáng)調(diào)脈診與四診合參，脈診與四時(shí)合參，脈診與神色形態(tài)及尺膚合參，脈診與病因病況合參等。顯然，這些都是初學(xué)脈診者首先必須掌握的內(nèi)容。論中更以“持脈有道，虛靜為保(寶)”，誨人以神情安定，專(zhuān)心致志。其間脈象的真正認(rèn)識(shí)和分辨，又是關(guān)鍵所在。只有“以常衡變”，方能鑒別病脈。初習(xí)脈者因而必須先懂“常脈”，即“平脈”。而正常人的脈象，則以“平旦”最為平和協(xié)調(diào)。因此，平旦之診是習(xí)脈者認(rèn)識(shí)常脈的最佳時(shí)段。同時(shí)，正常無(wú)病之人平旦時(shí)的脈象，最能反映“常脈”的特征，由于此時(shí)陰陽(yáng)和順、氣血和暢、臟腑和調(diào)，故脈象亦隨之而和柔。無(wú)論四時(shí)平脈抑或五臟平脈，都有不大不小、不浮不沉、不疾不徐、不軟不硬，呈現(xiàn)著浮而不脫、沉而不絕、硬而不堅(jiān)、軟而不斷的狀態(tài)。把這種“常脈”反復(fù)揣摩之后，習(xí)脈者自然領(lǐng)悟深刻，便于鑒別其它病態(tài)下的脈象，達(dá)到胸中了了，指下昭明。
限定平旦診脈不切客觀實(shí)際
把“診法常以平旦”解為診病號(hào)脈的時(shí)間界定，較早提出者系明代馬蒔(字仲化、元臺(tái))。《
黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》注稱(chēng)：“此以診脈之時(shí)候言之也”，“惟平旦之時(shí)，則夜盡方晝，營(yíng)氣隨宗氣以行陽(yáng)經(jīng)”，“飲食猶未進(jìn)，而胃氣尚靜，經(jīng)脈則未盛，以諸經(jīng)之脈法未淖也。經(jīng)脈則調(diào)勻，以經(jīng)脈則未甚旁行也。氣血?jiǎng)t未亂，以事未甚擾也，故乃可診有過(guò)之脈。”馬氏前后各注家，雖未直言“此以診脈之時(shí)候”，但大多隨文衍義，把診病時(shí)號(hào)脈的時(shí)間定在平旦。歷版中醫(yī)教材在論述“脈診”時(shí)，都引本段經(jīng)文為證，明立診脈時(shí)間“以清晨(平旦)未起床、未進(jìn)食時(shí)為最佳”。
其實(shí)把診脈的時(shí)間，限定在“平旦”，是不切客觀實(shí)際的。姑且不論其機(jī)理何在，僅就歷史和現(xiàn)今的醫(yī)患狀況分析，這種“診病限時(shí)號(hào)脈”的整體診療模式，是不現(xiàn)實(shí)的。首先，在《內(nèi)經(jīng)》及其之前的時(shí)代，醫(yī)療條件不如現(xiàn)今。當(dāng)時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度，以及病人的經(jīng)濟(jì)、交通、運(yùn)輸?shù)葪l件，能夠及時(shí)趕到醫(yī)人住所或及時(shí)請(qǐng)到醫(yī)人者，已是萬(wàn)幸之事。另外，即使能及時(shí)就診，而疾病發(fā)生(特別是急暴之病)，能恰在夜間而忍耐到平旦嗎?古代并沒(méi)有醫(yī)院及專(zhuān)設(shè)病房(床)，醫(yī)者如何在凌晨給以診脈?現(xiàn)代病房住院患者，也少有3～8時(shí)查房的。雖然有的病人可能趕上9點(diǎn)之前診查，但也大多起床后活動(dòng)較多(如洗漱、晨練等)，且多已早餐。古今都有出診上門(mén)或住于病家診治者，但大多系暴病或危重及行動(dòng)不便的患者。試想，此類(lèi)患者，能等到翌日平旦?至于那些慢性病及能行走的患者，絕大多數(shù)是自己上醫(yī)者處就診。那些醫(yī)患居住毗鄰較近者，當(dāng)就診時(shí)也已包括行走在內(nèi)的活動(dòng)，使經(jīng)脈、絡(luò)脈及氣血有所“擾動(dòng)”。因此，診病限定平旦，通常是不存在的。作為具有高度智慧、仁德，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹饵S帝內(nèi)經(jīng)》，能不考慮這諸多因素在內(nèi)嗎?再者據(jù)經(jīng)文描述的早晨人體內(nèi)環(huán)境狀況，應(yīng)是無(wú)病狀態(tài)，陰陽(yáng)和、經(jīng)絡(luò)調(diào)、氣血衡，疾病何來(lái)?又何來(lái)“有過(guò)”之脈?若已患病，難道平旦時(shí)就不出現(xiàn)陰陽(yáng)不調(diào)、經(jīng)絡(luò)不暢、氣血不亂的病機(jī)和脈象?若果真如此，平旦時(shí)診脈，豈非把有病當(dāng)無(wú)病、大病當(dāng)小病?當(dāng)然，由于人體經(jīng)過(guò)一夜休息后，各種疾病的病痛表現(xiàn)，于平旦時(shí)會(huì)相對(duì)有所緩和，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》的“旦慧”之理，也在于此。不過(guò)這是相對(duì)病情的癥狀而言，其反應(yīng)病機(jī)實(shí)質(zhì)的脈象，也不會(huì)因一夜的休息而改變。
重新句讀原經(jīng)文
造成以上概念混亂的原因，我認(rèn)為系對(duì)經(jīng)文斷句的不確切所造成的理解誤差。首先，本段經(jīng)文之前的“診法何如”句，本為黃帝請(qǐng)問(wèn)診脈的相關(guān)問(wèn)題，當(dāng)然亦包括學(xué)法在內(nèi)。所以岐伯在回答時(shí)，必然先從初學(xué)談起。這便是初學(xué)者應(yīng)當(dāng)在早晨多診正常人的脈象，即所謂“常脈”或“平脈”。只有知其常，方能曉其變(病)。 鑒此，本段經(jīng)文的句讀應(yīng)斷作：“診，法常，以平旦。陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過(guò)之脈”。所謂“診”，是針對(duì)所提診脈問(wèn)題的約略代稱(chēng)(包括學(xué)習(xí)法)。所謂“法�！保侨》�、效法、遵法于正常人的正常脈象。所謂“以平旦”，是明確告知初學(xué)脈診者，應(yīng)在清晨時(shí)，多診無(wú)病之人(常人、平人)的脈象。經(jīng)文以下六句，進(jìn)一步闡明了平旦常脈產(chǎn)生的機(jī)理。最后一句，畫(huà)龍點(diǎn)睛地指出，正因真正懂(識(shí))得了正常之脈，所以才可以再診“有過(guò)之脈”。
