2013年全國(guó)兩會(huì)剛剛結(jié)束，眾人矚目的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)發(fā)生機(jī)構(gòu)、人事等諸多耐人尋味的變化——
比如，國(guó)務(wù)院將衛(wèi)生部的職責(zé)、人口計(jì)生委的計(jì)劃生育管理和服務(wù)職責(zé)整合，組建國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(下稱(chēng)衛(wèi)計(jì)委)。
比如，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺，原衛(wèi)生部黨組書(shū)記、副部長(zhǎng)張茅調(diào)離，新組建的衛(wèi)計(jì)委掌門(mén)人為安徽省原省長(zhǎng)李斌，副主任則是國(guó)家發(fā)展改革委原副主任、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任孫志剛。
在新醫(yī)改步入深水區(qū)的關(guān)鍵時(shí)刻，這樣的機(jī)構(gòu)調(diào)整、人事更迭自然牽動(dòng)人心。然而透過(guò)變化的表象，我們?nèi)匀荒軌蚺袛�，本輪醫(yī)改的總體目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)路徑依然保持不變。換言之，“�；尽�(qiáng)基層、建機(jī)制”的既定方針并未出現(xiàn)變化，醫(yī)改將繼續(xù)在“基層”二字上做文章。
眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是一個(gè)龐大系統(tǒng)，基層則是該系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)。從最薄弱的環(huán)節(jié)改起，把大量的人力、物力、資金投向基層，能夠使基層在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生巨大變化，進(jìn)而使公眾就近獲得方便可靠的醫(yī)療服務(wù)，真正享受到醫(yī)改帶來(lái)的實(shí)惠。
有鑒于此，新醫(yī)改在過(guò)去的4年中，著力構(gòu)建一個(gè)嶄新的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，讓基本藥物制度和相應(yīng)的綜合改革在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。借助制度創(chuàng)新，基層醫(yī)療面貌煥然一新，基層群眾看病就醫(yī)的感受也出現(xiàn)可喜變化。
就在基層醫(yī)改捷報(bào)頻傳之時(shí)，我們也要看到，基層醫(yī)改的進(jìn)展并不平衡，仍然面臨負(fù)債經(jīng)營(yíng)、服務(wù)不盡如人意等“舊患新疾”的困擾。特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的人才“貧血”癥狀，尤其需要從長(zhǎng)計(jì)議。
針對(duì)改革中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，國(guó)務(wù)院辦公廳2月20日發(fā)布《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》，以“鞏固”、“完善”、“提升”的六字方針，再次申明基層在本輪醫(yī)改中的價(jià)值，以及用制度建設(shè)、長(zhǎng)效機(jī)制對(duì)基層綜合施治的決心。
根據(jù)相關(guān)安排，“十二五”期間，國(guó)家將繼續(xù)對(duì)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大投入，重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是以全科醫(yī)生為主的人才隊(duì)伍建設(shè)。此外，從2013年起，國(guó)家還將在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)周轉(zhuǎn)房，解決大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層工作的住房問(wèn)題。
種種舉措，都是為著讓基層的軟件、硬件能力獲得提升，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步成為公眾看病就醫(yī)的首選。這些固本培元之舉，能讓新醫(yī)改踏平“基層”關(guān)隘，斬獲更大成功嗎？
(文/張冉燃)
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“舊患新疾”
就在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得各級(jí)政府大力扶持的同時(shí)，一些機(jī)構(gòu)仍然面臨負(fù)債經(jīng)營(yíng)、服務(wù)不盡如人意等“舊患新疾”的困擾。新醫(yī)改著力攻堅(jiān)的基層醫(yī)改，能否將這些困難徹底肅清？
文/《瞭望》新聞周刊記者
蘇曉洲 王麗 郭久輝 賈娜
沿著正在整修的縣鄉(xiāng)公路，本刊記者從湖南腹地的新邵縣城出發(fā)，前往坪上鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
本刊記者看到，坪上鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的門(mén)診樓、住院樓以廊橋連接，各種臨床科室一應(yīng)俱全，擁有500毫安X光機(jī)、進(jìn)口彩色B超機(jī)、心電圖檢查、微量元素檢測(cè)、新型手術(shù)室、中心供氧等裝備。
正在住院的71歲農(nóng)民鐘背生身患
糖尿病、冠心病，她對(duì)本刊記者說(shuō)，衛(wèi)生院條件改善后，她就再也沒(méi)有跑縣城和邵陽(yáng)市治過(guò)病。
本刊記者獲悉，湖南省2009～2011年全省財(cái)政醫(yī)改投入達(dá)554.34億元，河南省投入的專(zhuān)項(xiàng)資金達(dá)645.8億元。目前，在湖南、河南等地幾乎所有縣(區(qū))都有一所達(dá)標(biāo)的縣級(jí)醫(yī)院，并形成了以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院為支撐、縣級(jí)醫(yī)院為中心的基本醫(yī)療服務(wù)體系。
邵陽(yáng)市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)王忠屏說(shuō)，新醫(yī)改從資金和政策等多個(gè)層面加大對(duì)基層的投入，帶來(lái)的顯著變化是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從過(guò)去的“3個(gè)1/3”變成如今的“3個(gè)100%”，即過(guò)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3發(fā)不出工資、1/3發(fā)基本工資和1/3略有獎(jiǎng)金，變成現(xiàn)在100%有新房、100%有新設(shè)備、100%基本工資有保障。
然而，就在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得各級(jí)政府大力扶持的同時(shí)，一些機(jī)構(gòu)仍然面臨負(fù)債經(jīng)營(yíng)、服務(wù)不盡如人意等“舊患新疾”的困擾。新醫(yī)改著力攻堅(jiān)的基層醫(yī)改，能否將這些困難徹底肅清？
負(fù)債之憂(yōu)
一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉債添置的新房子、新設(shè)備等，正讓其背負(fù)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。
新邵縣坪上鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)謝松說(shuō)該院負(fù)債達(dá)300多萬(wàn)元。另?yè)?jù)新邵縣嚴(yán)塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)何三多介紹，他所在的醫(yī)院負(fù)債約120萬(wàn)元。
本刊記者了解到，目前新邵縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整體負(fù)債1億元左右，而新邵縣隸屬于邵陽(yáng)市，邵陽(yáng)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體負(fù)債則達(dá)到3億元。
邵陽(yáng)市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債的情況并非孤例。
貴州某縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴本刊記者，該院搬遷、建設(shè)耗資4140萬(wàn)元后，醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置款近3000萬(wàn)元將通過(guò)舉債來(lái)解決。
貴州另一家縣級(jí)醫(yī)院新綜合大樓總投資1.5億元，除國(guó)家投資外，仍有1.2億元靠醫(yī)院自籌，加上欠藥商貨款等，總共背有1.6億元債務(wù)。
在河南省沁陽(yáng)市，據(jù)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人介紹，該院建設(shè)籌措到的國(guó)債資金不足200萬(wàn)元，但該院僅裝備CT、彩超及生化分析儀、麻醉機(jī)、無(wú)影燈等就投入400萬(wàn)元以上，資金缺口全靠舉債解決。
在本刊記者走訪(fǎng)的很多中西部地區(qū)，都傳出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改前后老債未償、新債已生的情況。
事實(shí)上，為避免基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家曾明令禁止金融機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院貸款。
但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在籌資方面使出了“
八仙過(guò)海，各顯神通”的“本事”，諸如由基建承包方墊資、拖欠支付藥品供應(yīng)商貨款用于流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)、衛(wèi)生院組織醫(yī)護(hù)人員集資(一些地方年息為12%～15%)、把高值設(shè)備抵押給銀行貸款等手段不一而足。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)債經(jīng)營(yíng)引起社會(huì)擔(dān)憂(yōu)。
中部某縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)：“醫(yī)院6000萬(wàn)元欠債主要是由醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商、藥商、建筑承建商等替我們背著，欠了哪家的錢(qián)，就不能輕易停掉哪家的產(chǎn)品供應(yīng)，難免受制于人。”
一些市、縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)表示，負(fù)債客觀上刺激了基層衛(wèi)生服務(wù)體系的創(chuàng)收沖動(dòng)。比如，一些地方的新農(nóng)合對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)院剖宮產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)設(shè)定上限，也有縣級(jí)醫(yī)院從“額外業(yè)務(wù)”上動(dòng)腦筋，開(kāi)發(fā)出替新生兒洗澡等創(chuàng)收項(xiàng)目�！坝械暮⒆訌某錾匠鲈�，要洗近10個(gè)澡，家長(zhǎng)交費(fèi)在400元左右。醫(yī)院雖然多掙了錢(qián)，但給就醫(yī)群眾增加了負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)改的成果打了折扣。”
據(jù)相關(guān)部門(mén)工作人員介紹，當(dāng)前縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)債，起源于“配套式投入”，即國(guó)家和省級(jí)財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，一般要求貧困縣、非貧困縣地方財(cái)政安排20%～40%不等的資金配套。這對(duì)有預(yù)算外財(cái)力的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和可用財(cái)力雄厚的地區(qū)問(wèn)題不大，但對(duì)中西部的大多數(shù)地方則構(gòu)成負(fù)擔(dān)。
某中部縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人告訴本刊記者，當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)將國(guó)家目前要求地方財(cái)政配套的項(xiàng)目進(jìn)行累計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果按照各級(jí)文件規(guī)定的相應(yīng)百分率累加，地方配套資金需求達(dá)到財(cái)政收入的296%。這種“僧多粥少”的局面，導(dǎo)致很多地方醫(yī)改財(cái)政配套僅僅是紙面承諾的“概念配套”，很多資金實(shí)際并未到位。
此種背景下，基層醫(yī)院不得不被“倒逼”著去負(fù)債。一位基層醫(yī)院院長(zhǎng)解釋說(shuō)，“地方財(cái)政投入不足，醫(yī)院生存要靠創(chuàng)收。要?jiǎng)?chuàng)收就得把硬件、軟件都搞上去，但向銀行又貸不到錢(qián)。這樣只好通過(guò)其他渠道以更高資金成本來(lái)融資，用創(chuàng)收去發(fā)展、還債。”
公共衛(wèi)生的“虛實(shí)”
在一些基層公共衛(wèi)生服務(wù)難以收獲服務(wù)群體認(rèn)可的情況下，湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)望月湖街道社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心(下稱(chēng)服務(wù)中心)成功贏得了方方面面的贊譽(yù)。
服務(wù)中心主任
柳樹(shù)立告訴本刊記者，公共衛(wèi)生服務(wù)要達(dá)到醫(yī)改要求，靠服務(wù)中心幾十個(gè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)應(yīng)千家萬(wàn)戶(hù)，跑斷腿也沒(méi)有好效果。為吸引居民，服務(wù)中心將國(guó)家規(guī)定的10個(gè)大項(xiàng)、41個(gè)小項(xiàng)的公共衛(wèi)生服務(wù)制作成只能刷卡、不能折現(xiàn)的面值1000元的“社區(qū)居民健康消費(fèi)卡”在社區(qū)發(fā)放，同時(shí)用足、用好25元公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，利用新醫(yī)改后配置的新設(shè)備，在公共衛(wèi)生服務(wù)中增加X(jué)光、彩色B超等有含金量的免費(fèi)檢查項(xiàng)目，2012年以來(lái)先后吸引了9000多人次主動(dòng)來(lái)服務(wù)中心，因?yàn)楣残l(wèi)生服務(wù)“由虛變實(shí)”，服務(wù)中心獲得了居民稱(chēng)贊。
此外，服務(wù)中心為調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)積極性，又將刷“社區(qū)居民健康消費(fèi)卡”產(chǎn)生的“虛擬收入”，與基本醫(yī)療收入按同等權(quán)重考核社區(qū)醫(yī)生；通過(guò)居民每次刷卡后在電腦上對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意度的評(píng)判，結(jié)合社區(qū)居民代表定期評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量的評(píng)分，決定醫(yī)務(wù)人員的工資收入。這使醫(yī)護(hù)人員將防病的公共衛(wèi)生服務(wù)與治病的醫(yī)療服務(wù)一視同仁，工作人員自然“由懶變勤”。
本刊記者在多個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，與望月湖街道社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心相比，不少地方在深化公共衛(wèi)生服務(wù)方面存在困難。
首先是經(jīng)費(fèi)不足。2011年，國(guó)家將年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由15元提高至25元，但基層普遍反映不夠。湘南地區(qū)一位市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人說(shuō)，以計(jì)劃免疫為例，一個(gè)小孩14歲前，從出生打
乙肝疫苗開(kāi)始，村醫(yī)要對(duì)其服務(wù)24次，其中18次集中于小孩6歲之前。一個(gè)中等人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每年兒童健康管理任務(wù)量達(dá)到3000多人次，每年幾元的“人頭經(jīng)費(fèi)”顯然不夠。更嚴(yán)重的是，很多地方公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中地級(jí)市以下財(cái)政配套的每人5～8元不能足額到位，工作開(kāi)展更是捉襟見(jiàn)肘。
其次是“缺兵少槍”。比如，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的區(qū)縣(市)以下，很多公辦衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏足夠的體檢人員、體檢設(shè)備，導(dǎo)致一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)部分體檢項(xiàng)目無(wú)法開(kāi)展。再如，雖然村衛(wèi)生室配有電腦但網(wǎng)絡(luò)連接質(zhì)量不高，一些填報(bào)軟件的設(shè)計(jì)操作性不強(qiáng)，也讓一些基層機(jī)構(gòu)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)感覺(jué)力不從心。
最后是機(jī)制漏洞。據(jù)本刊記者了解，目前很多地方對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作量認(rèn)定、績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，大體以人口數(shù)乘以人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放工作津貼，“干好干壞一個(gè)樣”。更有甚者，一些城區(qū)核定公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，以當(dāng)?shù)赜袘?hù)籍的常住人口數(shù)量為基數(shù)核發(fā)，實(shí)際情況則是這里往往有大量不落戶(hù)的外來(lái)人口居住，這一方面導(dǎo)致資金缺口放大，另一方面也在一度程度上“逼”著基層機(jī)構(gòu)在服務(wù)落實(shí)上造假。
前述問(wèn)題往往導(dǎo)致基層公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量不盡如人意。比如，65歲以上老人健康體檢，往往只有測(cè)血壓、身高、體重、血常規(guī)等簡(jiǎn)單項(xiàng)目，連X光片都無(wú)法實(shí)現(xiàn)；再如，一些單位根據(jù)戶(hù)籍資料杜撰公共衛(wèi)生服務(wù)，致使出現(xiàn)服務(wù)對(duì)象搬遷甚至去世后，還在接受慢性病管理服務(wù)等現(xiàn)象。
一位社區(qū)醫(yī)生告訴本刊記者，他們兩人一組進(jìn)社區(qū)建立健康檔案，從進(jìn)門(mén)詢(xún)問(wèn)到完成填表需要近1個(gè)小時(shí)，如果遇到找不著人或?qū)Ψ讲慌浜系那闆r就要花更多時(shí)間�；诖�，湖南西部地區(qū)一位市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人私下表示，“有的地方很短時(shí)間就能建起幾十萬(wàn)份居民電子健康檔案，這種高效率真的靠譜嗎？”
基本藥物的新問(wèn)題
此外，國(guó)家基本藥物制度的初期探索也出現(xiàn)一些新問(wèn)題。
比如，部分基本藥物特別是廉價(jià)藥“有名無(wú)市”。按照國(guó)家和各地增補(bǔ)品種目錄，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般有600種左右基本藥物可選。但河南省項(xiàng)城市一位鄉(xiāng)村醫(yī)生說(shuō)：“廉價(jià)的復(fù)方
甘草片、退燒針劑及
感冒膠囊等總是沒(méi)貨�！辟F州省丹寨縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人也表示，基藥網(wǎng)上掛有538個(gè)品種，但能采購(gòu)的只有220種。多地基層衛(wèi)生部門(mén)反映，部分基本藥物尤其是廉價(jià)藥“有名無(wú)市”，主要是少數(shù)廠(chǎng)家當(dāng)初為了擠進(jìn)基本藥物名錄刻意壓低價(jià)格，如今，這些藥或因成本和銷(xiāo)售價(jià)格倒掛停產(chǎn)，或因配送公司無(wú)利可圖不送。催藥，正在成為當(dāng)下一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的煩心事。更嚴(yán)峻的是，一些基層衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)人坦言，在財(cái)政保工資、績(jī)效靠創(chuàng)收的背景下，也不排除基層醫(yī)院暗中經(jīng)營(yíng)非基本藥物，這些藥藏在架子頂上、柜子里頭，長(zhǎng)此以往，基本藥物制度可能面臨反復(fù)。
再如，部分常用藥、救急藥難覓。據(jù)湖南、貴州山區(qū)一些醫(yī)護(hù)人員反映，像治療
毒蛇咬傷的特效藥蛇毒血清、治療退行性關(guān)節(jié)病變(俗稱(chēng)老年關(guān)節(jié)炎)的透明脂酸鈉、治療小潰瘍的藍(lán)汞和紅汞、治療農(nóng)藥中毒的氯磷定等都不是基本藥物。由于一些急救藥、兒科藥、婦科藥、老年病藥、結(jié)石病和風(fēng)濕病藥等未納入基本藥物，在一定程度上制約了部分地方基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的診療能力，助長(zhǎng)了推諉病人的風(fēng)氣。江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣實(shí)行基本藥物制度后的第一個(gè)月，縣人民醫(yī)院病床使用率達(dá)120%，僅闌尾炎手術(shù)一個(gè)月就做了20例，而之前只有5例。
最后，少數(shù)基本藥物的價(jià)格仍然虛高。有衛(wèi)生部門(mén)干部和基層醫(yī)生反映，這種情況突出表現(xiàn)為某些基本藥物的采購(gòu)價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)，一些高價(jià)基藥的“廠(chǎng)方代表”還頻頻以利益為誘餌鼓勵(lì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“報(bào)計(jì)劃”。湖南省邵陽(yáng)市一位衛(wèi)生部門(mén)干部說(shuō)，基本藥物廉價(jià)藥缺貨、高價(jià)藥“當(dāng)家”，讓他們將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每次住院費(fèi)用控制在1000元以下的目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。
為此，有業(yè)內(nèi)人士建議基本藥物制度要作三方面努力。
一是治“缺藥”和“中標(biāo)死”兩手都要硬。針對(duì)部分基本藥物不生產(chǎn)、不配送的“中標(biāo)死”現(xiàn)象，北京市衛(wèi)生局藥械處處長(zhǎng)岳小林結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)介紹，今后應(yīng)該在基本藥物招標(biāo)采購(gòu)中要求企業(yè)遞交“供應(yīng)承諾書(shū)”，承諾供應(yīng)價(jià)格不高于各省級(jí)藥品集中采購(gòu)現(xiàn)行價(jià)格，并在集中采購(gòu)周期內(nèi)“足量供貨”，否則，剝奪中標(biāo)或成交資格。同樣，這種機(jī)制也適用于基本藥物物流配送企業(yè)。柳樹(shù)立等人則建議進(jìn)一步梳理基本藥物目錄內(nèi)藥品，補(bǔ)充療效好價(jià)格低的好藥，剔除價(jià)格虛高的基本藥物。
二是向“國(guó)家基本藥物大流通”的方向努力。有專(zhuān)家認(rèn)為，僅通過(guò)省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)，解決不了基本藥物產(chǎn)業(yè)鏈上游環(huán)節(jié)的問(wèn)題。因此，可在普及基本藥物制度的基層實(shí)現(xiàn)零差價(jià)之后，在升級(jí)采購(gòu)規(guī)模縮小的背景下，以國(guó)家為單位擴(kuò)大招標(biāo)范圍、提高市場(chǎng)規(guī)模。換言之，要將“省級(jí)基本藥物制度”進(jìn)化為“國(guó)家基本藥物制度”，發(fā)揮全國(guó)統(tǒng)一招標(biāo)、定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送的大國(guó)市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)。
三是切實(shí)完善藥品集中采購(gòu)制度�，F(xiàn)階段，基本藥物制度在推行中的諸多問(wèn)題，病根多在于集中采購(gòu)環(huán)節(jié)。以湖南省檢察機(jī)關(guān)2010年以來(lái)偵辦的部分醫(yī)藥監(jiān)管領(lǐng)域職務(wù)犯罪案為例，截至2012年10月底，已有26人落網(wǎng)，其中包括湖南省藥監(jiān)局常務(wù)副局長(zhǎng)劉桂生，以及省衛(wèi)生廳藥品集中采購(gòu)辦主任、省物價(jià)局藥品價(jià)格處處長(zhǎng)、藥監(jiān)局市場(chǎng)監(jiān)管處處長(zhǎng)等，這些人主要涉嫌通過(guò)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等收受賄賂。其中，就有官員涉嫌在編制《湖南省新農(nóng)合藥品目錄》《湖南省基本藥物采購(gòu)目錄》和參與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理中多次為請(qǐng)托人牟利并受賄。
專(zhuān)家指出，目前各地藥品集中采購(gòu)正在形成衛(wèi)生、發(fā)改委、紀(jì)檢監(jiān)察、藥監(jiān)、工商、財(cái)政等多機(jī)構(gòu)參與的“采、管、監(jiān)”分離、互相監(jiān)督制衡機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立關(guān)鍵崗位輪崗、主辦機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人問(wèn)責(zé)制度，并不斷查找和堵塞藥品投標(biāo)報(bào)價(jià)、指導(dǎo)價(jià)和定價(jià)、招投標(biāo)申訴處理辦法與流程中存在的漏洞。對(duì)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)，應(yīng)全程接受社會(huì)監(jiān)督和舉報(bào)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)認(rèn)真查處并嚴(yán)格制裁責(zé)任人。
治愈人才“貧血”病
本刊記者在走訪(fǎng)20余個(gè)縣級(jí)醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論東部發(fā)達(dá)地區(qū)還是西部貧困地區(qū)，缺人是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通病
文/《瞭望》新聞周刊記者
蘇曉洲 李亞紅 郭久輝 朱旭東
2012年10月30日，湖南省岳陽(yáng)市華容縣吳家橋鎮(zhèn)23歲孕婦劉惠，幸運(yùn)擺脫了死亡的陰影。
在
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院接受治療的她，因右頸部突現(xiàn)一手指大隆起，且三四天里已大如拳頭等癥狀，被該院血管外科主任舒暢等人判斷為假性
動(dòng)脈瘤，并預(yù)見(jiàn)其即將破裂，需立即手術(shù)。
隨后，劉惠被送上手術(shù)臺(tái)。幾分鐘后，劉惠頸部開(kāi)始大出血。
舒暢等人與婦產(chǎn)科醫(yī)生按照預(yù)案，一邊通過(guò)顯微設(shè)備實(shí)施頸部手術(shù)，一邊實(shí)施剖腹產(chǎn)。醫(yī)護(hù)人員從29日深夜奮戰(zhàn)到30日凌晨，不僅從死神手中救回劉惠，還順利接生一名健康女?huà)搿?br >
“劉惠就是醫(yī)改成果的鮮活例證。”舒暢在完成手術(shù)后深有感觸地說(shuō)。
據(jù)舒暢介紹，劉惠自病發(fā)后轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、華容縣醫(yī)院、岳陽(yáng)市等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)環(huán)節(jié)都沒(méi)有耽誤治療，特別是新農(nóng)合為其分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，大大減輕了其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
而在劉惠獲救的諸多關(guān)鍵因素中，舒暢等大夫的高超醫(yī)術(shù)無(wú)疑舉足輕重。但本刊記者在東、中、西部數(shù)十家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，高素質(zhì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人才緊缺是其面臨的共同難題。如何治愈基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才“貧血病”，讓更多患者在基層即可獲得更為可靠的醫(yī)療服務(wù)？
人才“饑渴”
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正面臨人才“饑渴”的突出困難。
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任胡成平說(shuō)，她在近年下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多地方雖然更新了設(shè)備，新建了房屋，但會(huì)看病、善治病的臨床醫(yī)生仍顯不足。
本刊記者在走訪(fǎng)20余個(gè)縣級(jí)醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論東部發(fā)達(dá)地區(qū)還是西部貧困地區(qū)，缺人是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通病。
河南項(xiàng)城中醫(yī)院在各級(jí)財(cái)政支持下，建起了新醫(yī)院，病床數(shù)從299張?jiān)黾拥?99張，兩三年里，房子、設(shè)備等硬件設(shè)施均置辦齊整，但各路專(zhuān)業(yè)人才不足仍困擾醫(yī)院。
該院副院長(zhǎng)靳華表示，按照醫(yī)院規(guī)模，應(yīng)該有50名以上副主任醫(yī)師才能支撐業(yè)務(wù)發(fā)展，但目前全院只有2名主任醫(yī)師、18名副主任醫(yī)師，中級(jí)以上職稱(chēng)人數(shù)總共不到120人，嚴(yán)重制約了醫(yī)院的服務(wù)能力和服務(wù)水平。
不僅縣級(jí)醫(yī)院人才匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣面臨人才缺口。
在西部一個(gè)省份，本刊記者曾采訪(fǎng)隸屬不同縣域的十多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)其實(shí)際員工數(shù)均比編制數(shù)缺少近一半，而且不僅是醫(yī)生缺乏，就連檢驗(yàn)、超聲波、CT等醫(yī)技人員同樣缺乏，此外，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院的護(hù)士也非常緊缺。
甚至北京市也無(wú)法避免人才“饑渴”。北京市共有1904個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，現(xiàn)有工作人員31042人，缺少13779人。
北京市延慶縣大莊科鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生中心的20個(gè)編制中，目前僅有16人在崗。其中，擁有
執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的只有3人，即中心主任衛(wèi)旗明、副主任于利和防�？浦魅斡啻悍��！拔覀冞@個(gè)中心的服務(wù)人口有4000多人，2011年診療19216人次，所以我們開(kāi)展工作很難�！毙l(wèi)旗明說(shuō)。
村醫(yī)也面臨隊(duì)伍老化、青黃不接的斷檔危機(jī)。
據(jù)江蘇省統(tǒng)計(jì)，該省55歲以上村醫(yī)約占40%，35歲以下村醫(yī)不足5%，因?yàn)槿藛T短缺，很多超過(guò)60歲的村醫(yī)仍在崗服務(wù)。河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不少，但很多縣市50歲以上的村醫(yī)超過(guò)三成。
西部某縣有356個(gè)村衛(wèi)生室，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，至少應(yīng)配備700多名鄉(xiāng)村醫(yī)生，但現(xiàn)在只有370名村醫(yī)，導(dǎo)致一些村衛(wèi)生室根本無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2012年9月底，該省5個(gè)市、州的83個(gè)村衛(wèi)生室實(shí)為“空殼”。為此，該省采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐醫(yī)生、醫(yī)學(xué)大學(xué)生村官提供服務(wù)等方式，致力于消除“空殼”衛(wèi)生室。
引不來(lái)，留不住
中南大學(xué)
湘雅醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)孫維佳等人介紹，當(dāng)今我國(guó)高校醫(yī)學(xué)教育學(xué)制分3年至11年不等。畢業(yè)生除改行者外，一般一本院校博士和部分碩士能夠進(jìn)入三甲醫(yī)院，大型民營(yíng)醫(yī)院或大中城市醫(yī)院則吸納一本、二本的本科畢業(yè)生及部分碩士，三本院校的本科生及大專(zhuān)生則多在縣以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。
各地基層醫(yī)院院長(zhǎng)紛紛反映，當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院根本很難招到本科生�！氨究粕灰敢鈦�(lái)，無(wú)論是臨床、檢驗(yàn)還是藥劑，我們都要，想方設(shè)法落實(shí)編制，可就是招不來(lái)。5年制的畢業(yè)生幾乎沒(méi)有來(lái)的�！�
河南省沁陽(yáng)市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)郎勝利說(shuō)：“每年都到各高校招人，招二本的醫(yī)科本科畢業(yè)生都很難，人家一聽(tīng)你是縣級(jí)醫(yī)院，都不搭理你。能招進(jìn)來(lái)的往往是四年制大專(zhuān)，或者三本的醫(yī)科畢業(yè)生�！�
本刊記者獲悉，國(guó)家雖然培養(yǎng)了大量醫(yī)科大學(xué)生，但很多畢業(yè)生寧可轉(zhuǎn)行，也不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院對(duì)380名醫(yī)學(xué)本科生所做的就業(yè)意愿調(diào)查顯示，八成人希望留在大城市，愿意去基層的不足兩成。
與引進(jìn)人才難相比，留住人才似乎更難。一些大學(xué)生進(jìn)入基層醫(yī)院工作兩三年后，一旦考取執(zhí)業(yè)資格證書(shū)就辭職到城市大醫(yī)院應(yīng)聘。湖南某縣為提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生業(yè)務(wù)水平，曾在5年間先后送37名醫(yī)生到省市大醫(yī)院進(jìn)修，5年后，37人中有26人流失。
一些基層衛(wèi)生局局長(zhǎng)和醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為，基層醫(yī)院待遇差、個(gè)人發(fā)展空間不足、生活環(huán)境不如大城市等綜合因素，造成基層醫(yī)院招不來(lái)人才，也留不住人才。江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣衛(wèi)生局醫(yī)政科副科長(zhǎng)張正軍說(shuō)，“現(xiàn)在泥瓦工每天的工錢(qián)都在200元左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村醫(yī)的收入每月兩三千元，大學(xué)畢業(yè)生不愿意來(lái)也在情理之中�！焙鲜∠嫖髦菪l(wèi)生局局長(zhǎng)張旭說(shuō)，湘西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均月工資只有不到2000元，貧困地區(qū)、老少邊窮地區(qū)生活環(huán)境差，基層醫(yī)院引進(jìn)人才、留住人才非常困難。
補(bǔ)齊人才“短板”
此種局面令人擔(dān)心，剛剛?cè)娼ǔ傻霓r(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，會(huì)不會(huì)因?yàn)槿比硕奥┒窗俪觥保?br >
江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)李曉峰說(shuō)，全縣16%的病人外轉(zhuǎn)，一個(gè)重要原因是縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才、技術(shù)達(dá)不到一定水平，群眾對(duì)基層醫(yī)院不信任。“患者選擇到技術(shù)先進(jìn)、環(huán)境好的大醫(yī)院就醫(yī)是天經(jīng)地義的事�！�
國(guó)務(wù)院醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員、北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲建議，解決當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才緊缺的難題，需完善鼓勵(lì)醫(yī)科畢業(yè)生面向基層就業(yè)的政策導(dǎo)向，并且要確�！跋碌萌ィ舻米 �，還要進(jìn)行綜合配套改革，使其感到在基層也能有所作為，有成就感，能得到社會(huì)認(rèn)可。
首先是進(jìn)一步提高基層醫(yī)療人員待遇。目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍待遇較差、薪資待遇吸引力不強(qiáng)。較之大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入更顯微薄。一些地方縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)行基本藥物制度和零差率后，還存在部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員收入下降的現(xiàn)象。這些情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生雖然就業(yè)形勢(shì)不容樂(lè)觀，但本科以上學(xué)歷者寧可改行，也不到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。
其次需考慮提高基層醫(yī)生社會(huì)地位。北京市計(jì)劃推出社區(qū)醫(yī)生“十百千工程”，提高社區(qū)醫(yī)生社會(huì)地位，為社區(qū)醫(yī)生營(yíng)造被尊重的感覺(jué)。北京市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)許俊峰說(shuō)，大醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生水平低，社會(huì)上也認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生水平低，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生自尊心出現(xiàn)問(wèn)題。北京市計(jì)劃從社區(qū)醫(yī)生中培養(yǎng)10個(gè)首席專(zhuān)家，100個(gè)社區(qū)衛(wèi)生健康管理專(zhuān)家，1000個(gè)社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)骨干，目的就是要擴(kuò)大影響，要讓大家知道，社區(qū)里的全科醫(yī)生也有專(zhuān)家，同時(shí)也便于取得居民信任，激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生。
最后，可考慮在專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員最為關(guān)心的職稱(chēng)晉升上有所創(chuàng)新。中國(guó)工程院院士、
天津中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)張伯禮說(shuō)，現(xiàn)在基層醫(yī)生收入偏少，進(jìn)修機(jī)會(huì)少，尤其是社會(huì)地位低，沒(méi)有足夠的職業(yè)發(fā)展空間，他們要晉升職稱(chēng)很難，要申請(qǐng)大課題也很難。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議，把基層醫(yī)生與三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生放在同一平臺(tái)上比高低本身就不公平，應(yīng)單獨(dú)設(shè)置農(nóng)村基層衛(wèi)生人員高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審系列，如同小學(xué)教師也可以評(píng)
高級(jí)職稱(chēng)一樣，應(yīng)根據(jù)其工作內(nèi)容主要是治療常見(jiàn)病的特點(diǎn)，適當(dāng)放寬學(xué)歷、論文、外語(yǔ)等限制，以其工作量和醫(yī)療質(zhì)量作為業(yè)績(jī)考評(píng)的重點(diǎn)，授予其高級(jí)職稱(chēng)，并明確規(guī)定基層專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格僅在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作才有效，鼓勵(lì)骨干在基層建功立業(yè)。
我國(guó)已建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，但由于多軌運(yùn)行、多頭管理、資源分散等因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇目前差距較大、銜接困難
文/《瞭望》新聞周刊記者
郎秋紅朱旭東蘇曉洲李亞紅
躺在同一間病房里，城市患者的透析費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)，農(nóng)民患者卻要自掏腰包。這讓吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)的尿毒癥患者黃喜峰內(nèi)心很不平衡，他的疑問(wèn)是：為啥一樣的人兩樣待遇？
本刊記者在北京、江蘇、吉林等地采訪(fǎng)獲悉，經(jīng)過(guò)新醫(yī)改，我國(guó)已建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，但由于多軌運(yùn)行、多頭管理、資源分散等因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇目前差距較大、銜接困難。
城里人就像進(jìn)了“保險(xiǎn)箱”
黃喜峰是在2012年春節(jié)前后突然發(fā)病的。
在村里治療不見(jiàn)好，黃喜峰來(lái)到長(zhǎng)春市君安醫(yī)院就診，并被確診為尿毒癥。隨后，他開(kāi)始了一周兩次的透析。每次來(lái)長(zhǎng)春，他要倒兩趟車(chē)，花去2個(gè)小時(shí)。
黃喜峰剛到醫(yī)院時(shí)，長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)免費(fèi)透析，但城鎮(zhèn)居民還要自付30%。2012年7月1日，醫(yī)保政策調(diào)整，城鎮(zhèn)居民也能夠免費(fèi)透析。然而，黃喜峰是新農(nóng)合患者，按照新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策，他始終需要自付40%，每次160元左右。
看著病房里其他十幾個(gè)患者紛紛免費(fèi)透析，黃喜峰心中很不是滋味。在黃喜峰看來(lái)，城里人就像進(jìn)了“保險(xiǎn)箱”，上班有工資，退休有社保，看病有醫(yī)�？ǎ青l(xiāng)差別太大。
黃喜峰告訴本刊記者，他家里并不富裕，生病前他自己種地一年還能夠收入1萬(wàn)多元，現(xiàn)在有了病，干不了農(nóng)活，家里就全靠?jī)鹤哟蚬べ嶅X(qián)。
按照醫(yī)囑，黃喜峰應(yīng)該一周透析3次，但因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，他決定每周透析2次。黃喜峰還嘗試過(guò)每周只透析1次，但堅(jiān)持到第六天時(shí)，人就已經(jīng)憋得透不過(guò)氣來(lái)，臉也憋得老大，從此再也不敢拖延透析。
本刊記者注意到，與黃喜峰同一病房的患者中，每周透析2~3次的，其臉色和精神狀態(tài)都比黃喜峰強(qiáng)許多。
盡管如此，黃喜峰說(shuō)他還是非常感謝新農(nóng)合，因?yàn)椤耙菦](méi)有新農(nóng)合，就更看不起病了”。黃喜峰表示，他最大的心愿就是能享受和城里人一樣的醫(yī)保待遇，“哪怕自己多交點(diǎn)錢(qián)也行”。
目前我國(guó)基本醫(yī)療保障制度主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三種制度，前兩者由社會(huì)保障部門(mén)主管，后者由衛(wèi)生部門(mén)主管，三者籌資渠道不同，報(bào)銷(xiāo)比例不一，報(bào)銷(xiāo)目錄也不一樣。其中，城鎮(zhèn)職工籌資額度較大、保障能力較強(qiáng)；新農(nóng)合覆蓋人群最廣，保障能力偏弱，是基本醫(yī)療保障體系中的薄弱環(huán)節(jié)。
吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授杜婕認(rèn)為，分割管理的體制造成政策銜接難、工作協(xié)調(diào)難、并網(wǎng)連接難，在很大程度上成為醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展的桎梏。這種局面不但會(huì)增加管理成本，降低管理效率，并將固化城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，對(duì)實(shí)現(xiàn)公平正義、促進(jìn)社會(huì)和諧等勢(shì)必造成負(fù)面影響。
探索無(wú)縫銜接
鑒于上述情況，近年來(lái)，不少地方已在探索基本醫(yī)療保障制度的無(wú)縫銜接。
北京市嘗試進(jìn)一步提高新農(nóng)合待遇。北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)雷海潮說(shuō)，為繼續(xù)有效減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障差距，北京市衛(wèi)生局、財(cái)政局已聯(lián)合出臺(tái)關(guān)于提高新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例的政策。根據(jù)規(guī)定，患有惡性腫瘤、先天性心臟病等9類(lèi)重大疾病的新農(nóng)合參保人員，其住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例將不低于70%，并鼓勵(lì)有條件的區(qū)縣在70%的報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)上視具體情況再行適當(dāng)提高。僅此一項(xiàng)，北京市財(cái)政就將安排1.4億元專(zhuān)項(xiàng)資金。
吉林省長(zhǎng)春市從2012年初開(kāi)始，在朝陽(yáng)區(qū)試點(diǎn)整合新農(nóng)合與城市居民醫(yī)保。該試點(diǎn)力圖打破城鄉(xiāng)居民參保的身份限制，實(shí)行可選擇、可轉(zhuǎn)換、可銜接的參保方式，建立了“一制多檔”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)機(jī)制。具體而言，一檔與新農(nóng)合現(xiàn)行繳費(fèi)水平一致，不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)；二檔與城鎮(zhèn)居民成年人繳費(fèi)水平一致；三檔個(gè)人繳費(fèi)較高，屬于針對(duì)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員設(shè)立的職工醫(yī)保。這意味著，參保人員可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力選擇適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受相應(yīng)醫(yī)療待遇。
在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的江蘇省，基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)展更快，已有十幾個(gè)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。比如，無(wú)錫市在2011年即將市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的其他各類(lèi)城鄉(xiāng)居民全部納入統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，常熟市則早在2007年就將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入新農(nóng)合并軌運(yùn)行。
東北師范大學(xué)商學(xué)院教授韓俊江指出，各試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)形成3條經(jīng)驗(yàn)可供借鑒：其一，若“三保合一”條件不夠成熟，可先探討“兩保合一”，即先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合；其二，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)亦可有所作為，比如通過(guò)“一制多檔”等制度設(shè)計(jì)，可在政府不增加太多投入的情況下就可以使參保人員得到更多自主選擇權(quán)；其三，對(duì)于暫時(shí)不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌條件的地區(qū)，可探索通過(guò)大病救助、引入商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高參保人員，特別是農(nóng)民的保障水平，縮小城鄉(xiāng)差距。
本刊記者注意到，在統(tǒng)籌實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的地區(qū)，農(nóng)民患者普遍反映看病方便了，自主選擇權(quán)多了，與此同時(shí)，政府重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)造成的行政成本增加等現(xiàn)象也得到一定緩解。
三道難題
社會(huì)對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度呼聲甚高。但據(jù)本刊記者了解，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的進(jìn)展步伐仍面臨諸多困難。
江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員、省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任胡大洋認(rèn)為，要使這項(xiàng)惠民工程得到實(shí)質(zhì)性推進(jìn)，還需破解三道難題。
第一，要完善頂層設(shè)計(jì)。胡大洋說(shuō)，現(xiàn)在雖然已有多個(gè)地區(qū)率先進(jìn)行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索實(shí)踐，但由于沒(méi)有國(guó)家層面的指導(dǎo)意見(jiàn)，致使地方在推進(jìn)過(guò)程中遇到重重阻力。為此，胡大洋建議國(guó)家在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，通盤(pán)考慮統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系，明確提出制度建設(shè)的基本要求，以便地方貫徹執(zhí)行，破解制度壁壘所造成的險(xiǎn)種間銜接難題。
第二，要明確實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的管理體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的歸口管理。胡大洋說(shuō)，針對(duì)目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度處于“二元分割”的現(xiàn)實(shí)狀況，國(guó)家可進(jìn)行宏觀決策，統(tǒng)籌安排，根據(jù)有利于促進(jìn)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的思路，抓緊研究整合管理資源、理順醫(yī)療保障管理體制等的措施，將目前分散于多個(gè)部門(mén)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障工作，明確由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一管理。
第三，實(shí)行公共財(cái)政支出均等化改革，實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政投入的普遍性、公平性。胡大洋說(shuō)，只有不斷提高財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)助水平，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療待遇，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，才能加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)。因此，有關(guān)部門(mén)要通過(guò)立法確保財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障支出的長(zhǎng)效機(jī)制，確立醫(yī)療保障支出在財(cái)政支出中的比重，并盡快形成針對(duì)醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定長(zhǎng)效的財(cái)政預(yù)算增長(zhǎng)機(jī)制。
在胡大洋看來(lái)，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障工作，既與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密切相關(guān)，也與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保障水平有關(guān)，同時(shí)還涉及人、財(cái)、物等多方面整合，是一項(xiàng)不斷完善、不斷發(fā)展的系統(tǒng)工程。但不管難題有多少，地方切不可一味等待國(guó)家出臺(tái)政策，而要結(jié)合自己的實(shí)際情況，積極組織試點(diǎn)，進(jìn)一步探索經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)際行動(dòng)加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。
讓“醫(yī)療扶貧”落到實(shí)處
同樣是醫(yī)療資源的對(duì)口支援，一些地方效果顯著，一些地方卻流于形式，原因何在？
文/《瞭望》新聞周刊記者
蘇曉洲朱旭東羅鑫
在新醫(yī)改啟動(dòng)4年后，如何讓醫(yī)療資源較為匱乏的欠發(fā)達(dá)地區(qū)、下級(jí)醫(yī)院，獲得真正的幫助，進(jìn)而使當(dāng)?shù)厝罕姭@得方便可靠的醫(yī)療服務(wù)，仍然是擺在主管部門(mén)面前的一道難題。
本刊記者在湖南、江蘇等地采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，同樣是醫(yī)療資源的對(duì)口支援，一些地方效果顯著，一些地方卻流于形式，讓基層群眾很是反感�！搬t(yī)療扶貧”如何落到實(shí)處，還有許多方面需要探索。
專(zhuān)家?guī)头?br >
湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院普外科主任醫(yī)師王升樹(shù)，是長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)“專(zhuān)家工程”中對(duì)口支援新邵縣坪塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專(zhuān)家。
本刊記者到達(dá)坪塘衛(wèi)生院時(shí)，恰逢王升樹(shù)帶領(lǐng)3位年輕醫(yī)生查房。這位年薪8萬(wàn)元的專(zhuān)家半年前剛來(lái)時(shí)，看到衛(wèi)生院醫(yī)生們寫(xiě)的病歷經(jīng)常嚇出冷汗�！昂芏鄷�(shū)寫(xiě)不規(guī)范的病歷不僅容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，還可能釀成嚴(yán)重的醫(yī)療事故�！苯�(jīng)過(guò)一段時(shí)間調(diào)教，如今住院部醫(yī)生都能夠用規(guī)范體例書(shū)寫(xiě)病歷，特別是與實(shí)際病史的相符度有了較大提高。
查房結(jié)束后，王升樹(shù)還負(fù)責(zé)指導(dǎo)一臺(tái)闌尾手術(shù)和一臺(tái)疝氣手術(shù)。他在手術(shù)室主要擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)。據(jù)他介紹，經(jīng)過(guò)半年培訓(xùn)，衛(wèi)生院至少有3名醫(yī)生已經(jīng)能夠上臺(tái)主刀�！皫头鲋饕亲ゼ夹g(shù)規(guī)范化，從每個(gè)細(xì)節(jié)開(kāi)始。”王升樹(shù)說(shuō)，其實(shí)像疝氣手術(shù)，如果能完全規(guī)范化操作一例，大約90%的相同病癥都能應(yīng)付自如。
當(dāng)天的闌尾手術(shù)由29歲的外科副主任胡小將負(fù)責(zé)。胡小將畢業(yè)于長(zhǎng)沙一所衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校，已經(jīng)在坪塘衛(wèi)生院工作多年。胡小將告訴本刊記者，他過(guò)去最多只能做普通單純性闌尾手術(shù)，遇上化膿、異味就不敢下手。王升樹(shù)到來(lái)后，先是自己做，讓胡小將在一旁觀摩，然后手把手輔導(dǎo)，最后讓胡小將自己動(dòng)手操作。如此一來(lái)，胡小將說(shuō)他現(xiàn)在不僅能治療過(guò)去望而生畏的化膿性闌尾炎結(jié)合嚴(yán)重感染，甚至對(duì)膽結(jié)石、
腎結(jié)石等微創(chuàng)手術(shù)也有涉及，“我的技術(shù)水平有了很大提高”。
王升樹(shù)說(shuō)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，剖腹產(chǎn)、闌尾手術(shù)一般只要2500元左右，而在長(zhǎng)沙實(shí)施同樣手術(shù)，則往往需要6000元�！稗r(nóng)民在衛(wèi)生院的自付費(fèi)用，不到過(guò)去跑城市大醫(yī)院的10%。此外還免除了舟車(chē)勞頓、陪同家屬等各種費(fèi)用，所以很受歡迎。”
坪塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)嚴(yán)志君感慨地說(shuō)：“王升樹(shù)老師來(lái)了之后，我們的手術(shù)室活了、外科活了，能治療常見(jiàn)病、多發(fā)病了。根據(jù)鎮(zhèn)政府統(tǒng)計(jì)，我們每年做的各種手術(shù)，如果計(jì)算去長(zhǎng)沙大醫(yī)院節(jié)省的費(fèi)用，至少為坪塘鎮(zhèn)節(jié)省2000萬(wàn)元�！�
無(wú)錫涇陽(yáng)模式
從2009年開(kāi)始，江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院(下稱(chēng)無(wú)錫二院)開(kāi)始對(duì)口支援陜西省涇陽(yáng)縣醫(yī)院。
4年來(lái)，無(wú)錫二院的專(zhuān)家?guī)椭鷽荜?yáng)縣醫(yī)院建設(shè)了眼科、心內(nèi)科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室，建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，并捐贈(zèng)100多萬(wàn)元設(shè)備和資金。特別是受其援建的涇陽(yáng)縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，已成為陜西省縣級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)范本，另有多項(xiàng)技術(shù)與典型病例救治填補(bǔ)了當(dāng)?shù)囟囗?xiàng)醫(yī)療技術(shù)空白。
由于幫扶成效顯著，在陜西省衛(wèi)生對(duì)口幫扶經(jīng)驗(yàn)會(huì)上，他們的合作被稱(chēng)為“無(wú)錫涇陽(yáng)模式”。
無(wú)錫二院院長(zhǎng)易利華至今記得對(duì)口支援前的景象：醫(yī)務(wù)人員技術(shù)很落后，只能達(dá)到蘇南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院水平，工作節(jié)奏也很慢。醫(yī)院只能解決多發(fā)病、常見(jiàn)病的簡(jiǎn)單問(wèn)題，稍復(fù)雜的常見(jiàn)病、多發(fā)病就無(wú)從下手，如白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，這在無(wú)錫非常普遍，但這里根本沒(méi)法開(kāi)展。病人雖然很多，但常常是簡(jiǎn)單處理一下就把患者轉(zhuǎn)出�！胺耭o什么都缺，缺人、缺錢(qián)、缺干勁�！�
根據(jù)涇陽(yáng)縣醫(yī)院的需求，無(wú)錫二院在每年的5月至10月，派出六七名副高職稱(chēng)及以上專(zhuān)家，駐守涇陽(yáng)縣醫(yī)院，幫助其查房、會(huì)診，并指導(dǎo)其手術(shù)、開(kāi)展精細(xì)化管理等工作。
比如，涇陽(yáng)縣醫(yī)院原來(lái)眼科比較薄弱，眼內(nèi)手術(shù)基本不能開(kāi)展。無(wú)錫二院派出眼科專(zhuān)家長(zhǎng)駐涇陽(yáng)開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，手把手教當(dāng)?shù)蒯t(yī)生做手術(shù)。如今，涇陽(yáng)縣醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)能夠獨(dú)立開(kāi)展眼內(nèi)手術(shù)，并在當(dāng)?shù)爻蔀槠放�。在無(wú)錫二院專(zhuān)家的幫助下，涇陽(yáng)縣醫(yī)院的風(fēng)濕疼痛科從無(wú)到有，目前也能獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)。
從2012年開(kāi)始，涇陽(yáng)縣醫(yī)院已經(jīng)向無(wú)錫二院提出希望幫助其建設(shè)五官科、神經(jīng)外科、影像科等科室的要求。
在無(wú)錫二院向涇陽(yáng)縣醫(yī)院派駐專(zhuān)家的同時(shí)，涇陽(yáng)縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，每年按計(jì)劃到無(wú)錫二院進(jìn)修�！耙环N是業(yè)務(wù)干部，進(jìn)行為期三個(gè)月到半年的技術(shù)學(xué)習(xí)；另一種是管理干部，進(jìn)行一到三個(gè)月的輪訓(xùn)。4年來(lái)，已經(jīng)有18個(gè)科室共69人前來(lái)進(jìn)修培養(yǎng)。”無(wú)錫二院門(mén)診部主任黃培說(shuō)。
本刊記者獲悉，像無(wú)錫二院幫扶涇陽(yáng)縣醫(yī)院的成功事例并不罕見(jiàn)。
在江西省，從2010年起，根據(jù)雙向選擇的原則，江西省重新調(diào)整對(duì)口支援關(guān)系，受援縣級(jí)醫(yī)院從40所增加到55所，占全省農(nóng)業(yè)縣的七成，目前已有90%以上受援醫(yī)院達(dá)到二甲水平，今年有望所有受援縣醫(yī)院全部達(dá)到二甲水平。
此外，湖南省花垣縣人民醫(yī)院在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院的幫助下，新生兒科的裝備水平已經(jīng)與湖南省實(shí)力很強(qiáng)的中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院不相上下，不但吸引當(dāng)?shù)丶爸苓呍袐D就近就醫(yī)，就連貴州省銅仁地區(qū)的孕產(chǎn)婦亦紛紛慕名前來(lái)。
中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)孫維佳將醫(yī)療扶貧模式總結(jié)為六個(gè)特點(diǎn)：一是從單方面的送醫(yī)送藥轉(zhuǎn)變?yōu)橹μ嵘茉t(yī)院的醫(yī)療水平；二是加大對(duì)受援醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的幫扶力度；三是加大對(duì)受援醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的指導(dǎo)力度；四是從一對(duì)一的單線(xiàn)幫扶轉(zhuǎn)變?yōu)橹φ鲜茉t(yī)院相關(guān)資源；五是通過(guò)推動(dòng)受援醫(yī)院實(shí)施“大專(zhuān)科、小綜合”的辦院模式，優(yōu)化當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源布局；六是通過(guò)建立醫(yī)療聯(lián)盟共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
變味的支援
本刊記者也發(fā)現(xiàn)了一些流于形式的醫(yī)療支援。
在湖南省鳳凰縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，本刊記者看到大門(mén)口懸掛著兩塊1米多高的不銹鋼標(biāo)牌，顯示出這家醫(yī)院系湖南省兩家有名的三甲醫(yī)院的對(duì)口幫扶醫(yī)院。但這兩塊牌子的下邊緣已經(jīng)變得坑坑洼洼。醫(yī)院60歲的
主治醫(yī)師隆陽(yáng)生說(shuō)：“幫扶就是掛個(gè)牌子，把兩塊牌子掛在門(mén)口，算是他們替我們做了一點(diǎn)事�！�
衛(wèi)生院幾位醫(yī)生說(shuō)，前兩年，興起了一股上級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶風(fēng)。這兩家大醫(yī)院派人上門(mén)，送來(lái)兩塊牌子。令人失望的是，一番熱鬧應(yīng)酬之后再無(wú)下文�！皼](méi)有派人來(lái)做手術(shù)、出門(mén)診�！�
有衛(wèi)生部門(mén)官員承認(rèn)，在對(duì)口支援中的確存在走形式的問(wèn)題。該官員表示，一些大醫(yī)院并不是主動(dòng)幫扶，而是被政府“要求”去幫扶，輸出的醫(yī)生往往不是基層最需要的醫(yī)生，而往往出于各種目的。
一些地方縣醫(yī)院反映，上級(jí)醫(yī)院派下來(lái)對(duì)口幫扶的醫(yī)生往往并不是他們最需要的專(zhuān)家，有不少是迫于晉升職稱(chēng)必須有一年基層工作經(jīng)歷的政策而來(lái)“鍍金”，有的在基層晃一下就走，還有一些基層縣醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為，上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家來(lái)到基層后，其重點(diǎn)是在挖病源，把患者拉走。
此外，專(zhuān)家下基層后不僅沒(méi)有給自家醫(yī)院帶來(lái)效益，還給其所在醫(yī)院帶來(lái)負(fù)擔(dān)，并且由于基層疑難雜癥病例較少，影響醫(yī)生自身的技術(shù)進(jìn)步等原因，也成為一些醫(yī)院或醫(yī)生“應(yīng)付”對(duì)口支援的理由。
中南大學(xué)醫(yī)院管理處副處長(zhǎng)肖自安認(rèn)為，三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶應(yīng)該以縣級(jí)醫(yī)院為主，而不是直接落腳到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“因?yàn)樵谀切┑胤�，我們沒(méi)有用武之地——病源有限，醫(yī)生資質(zhì)有限。一些大醫(yī)院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打出對(duì)口幫扶的牌子，造勢(shì)的因素更多，是為了宣傳和政績(jī)的需要，實(shí)際并不能解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，基層肯定反感�！�
湖南省長(zhǎng)沙市衛(wèi)生局局長(zhǎng)郭塨建議，應(yīng)實(shí)行上級(jí)醫(yī)院、大醫(yī)院領(lǐng)辦或托管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的措施，由上級(jí)醫(yī)院下派業(yè)務(wù)管理骨干到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職，負(fù)責(zé)管理工作。并依此建立完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使醫(yī)療信息能互聯(lián)互通，資源共享�！皯�(yīng)當(dāng)因地制宜、一院一策，制定個(gè)性化對(duì)口幫扶方案，加強(qiáng)對(duì)口幫扶工作的督促管理。”
江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)徐建林則建議，在以往一些對(duì)口支援中，很多上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生為了單純的晉升職稱(chēng)而來(lái)，沒(méi)有具體考核，即使考核也只考核他來(lái)了沒(méi)有，卻不考核他做了哪些具體的事，即不考核其來(lái)的效果�！拔覀兣嗡麄儊�(lái)，是希望帶來(lái)實(shí)際效果，而不是所謂的‘掛職干部’�！彼ㄗh對(duì)口支援一定要有目的和任務(wù)，“比如對(duì)醫(yī)院某個(gè)科室的幫扶，支援一段時(shí)間后，受援科室在門(mén)診量和技術(shù)能力上都要有提升，讓支援有明確的目的和具體的目標(biāo)�！�
很多接受采訪(fǎng)的人士表示，城市大醫(yī)院支援基層一定要根據(jù)受援醫(yī)院的需要派出醫(yī)生，醫(yī)生要有指導(dǎo)、提高下級(jí)醫(yī)院能力的水平。同時(shí)受援單位要積極主動(dòng)，不能對(duì)幫扶醫(yī)生的依賴(lài)性太強(qiáng)，必須盡快學(xué)會(huì)新技術(shù)新方法，盡早獨(dú)立操作。還有一些人士建議，對(duì)支援單位和醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)上要有額外補(bǔ)貼，不能讓支援醫(yī)院“貼了人還要貼錢(qián)”，這筆專(zhuān)項(xiàng)資金應(yīng)該由中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政支出，不要再增加省以下地方財(cái)政負(fù)擔(dān)。
此外，要促使對(duì)口支援形成良性互動(dòng)局面，還可參照一些地方制定實(shí)施績(jī)效考核的辦法。如一些省規(guī)定，對(duì)支援不力的城市醫(yī)院給予黃牌警告和通報(bào)批評(píng)處理，同時(shí)評(píng)選表彰一批先進(jìn)集體和個(gè)人，通過(guò)正負(fù)強(qiáng)化手段，進(jìn)一步鞏固加強(qiáng)城鄉(xiāng)協(xié)作關(guān)系。
來(lái)源：瞭望
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本帖最后由 virgn 于 2013/4/7 18:13 編輯 基層要大力發(fā)展中醫(yī)藥，才能解決根本問(wèn)題，
要象過(guò)去一樣，發(fā)展赤腳醫(yī)生，將醫(yī)生資源分散到各村鎮(zhèn)，
而不是集中管理！
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virgn 發(fā)表于 2013/4/7 18:13 .gif)
基層要大力發(fā)展中醫(yī)藥，才能解決根本問(wèn)題，
要象過(guò)去一樣，發(fā)展赤腳醫(yī)生，將醫(yī)生資源分散到各村鎮(zhèn)，
而不 ...
放鬆管治才能發(fā)展。
