新年將至。對啟動于2009年的新一輪醫(yī)改來說，三年規(guī)劃目標(biāo)交卷時刻臨近。然而，被譽(yù)為“最徹底醫(yī)改樣本”“回歸公益性制度創(chuàng)新”而向全國推廣的安徽模式，此刻卻正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
三年間，安徽醫(yī)改高歌猛進(jìn)：2009年11月即在全國率先出臺基本藥物制度實(shí)施方案，并于2011年4月比原定計劃提前一年在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。國務(wù)院醫(yī)改辦稱贊安徽模式“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。
2011年11月中旬，央視報道向“藥價虛高”連續(xù)開炮。11月20日晚，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛接受央視采訪時稱，“以藥養(yǎng)醫(yī)”加重了人民負(fù)擔(dān)，在實(shí)行了基本藥物采購制度的地區(qū)，藥價已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。
所謂安徽模式，是以基本藥物制度為核心的綜合配套改革。它要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“零差價”銷售總數(shù)僅為584種的“基本藥物”，同步推行政府主導(dǎo)下的“基層綜合改革”，包括醫(yī)院管理體制、藥品招標(biāo)采購配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。
具體而言，安徽模式的邏輯是：藥品通過省級招標(biāo)“雙信封制度”選擇質(zhì)優(yōu)價低者；地方財政補(bǔ)貼藥品“零差價”后的利潤損失；重新定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，以“收支兩條線”方式管理，并以績效考評取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式。最終目標(biāo)，是從降藥價切入建立新機(jī)制，徹底取代醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，破解“看病貴”。
在決策者看來，以上邏輯環(huán)環(huán)相扣，基本藥物制度的實(shí)施將倒逼醫(yī)療保障體系、國家藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，可謂“牽一發(fā)而動全身”。
然而，這項(xiàng)改革自一開始實(shí)施，就遭遇多方質(zhì)疑和基層消極抵制，時間表一再推遲。2011年11月21日，國務(wù)院醫(yī)改辦二處處長李瑤光對媒體直言，在落實(shí)基本藥物招標(biāo)制度方面，仍有九個省市遲遲不推行新機(jī)制，首都北京亦名列其中。
此外，安徽模式另外兩個核心制度——“零差價”與“收支兩條線”，在多個省份執(zhí)行不力。
國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛2011年6月曾公開批評說，有的省份只是簡單地實(shí)行藥品零差價銷售，沒有按照國務(wù)院要求實(shí)施綜合改革。
問題是，在國務(wù)院醫(yī)改辦敦促各地大力推行安徽模式的同時，安徽模式本身卻在發(fā)生微妙變化。
2011年9月1日，安徽省發(fā)布實(shí)施《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號，下稱“61號文”)。
細(xì)讀這份文件，可以發(fā)現(xiàn)，其關(guān)鍵詞是兩個字——“調(diào)整”。
文件在當(dāng)?shù)乇环Q為“新三十條”。其核心是保障投入增加和財務(wù)可持續(xù)。主要的兩項(xiàng)調(diào)整內(nèi)容，包括大幅度增補(bǔ)此前嚴(yán)格受限的基本藥物目錄，對醫(yī)務(wù)人員的績效考核“體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”等。
在不少學(xué)者看來，這個調(diào)整的本質(zhì)，是在向改革前的格局“回調(diào)”。
安徽模式調(diào)整
此次調(diào)整，在基本藥物目錄的1154個品規(guī)之外，推出“增配”目錄，總數(shù)多達(dá)5488個品規(guī)。一位醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人對財新《新世紀(jì)》記者表示，這意味著安徽模式“執(zhí)行不下去了”
安徽模式的調(diào)整并不意外。
此輪調(diào)整前，財新《新世紀(jì)》記者在安徽數(shù)十個鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查時已發(fā)現(xiàn)：實(shí)行基本藥物制度后，病人的醫(yī)療總負(fù)擔(dān)并未真正下降；醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃大鍋飯”、推諉病人的現(xiàn)象未能避免；原本在鄉(xiāng)村一級甚少出現(xiàn)的藥品回扣，以隱蔽的形式出現(xiàn)；政府財政投入能否持續(xù)，則始終困擾著基層官員——這些或許正是安徽模式調(diào)整的原因。
調(diào)整措施的第一項(xiàng)，即要求基層政府改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財政，規(guī)定用途使用。安徽省發(fā)改委主任、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國，在2011年8月8日全省鞏固完善基層醫(yī)改工作會議上稱，這是為“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)”。
各項(xiàng)調(diào)整中，落差最大的是基本藥品目錄的增補(bǔ)。該措施亦有為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大現(xiàn)金流的功效。
所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織于1977年提出的概念，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品。其主要特征是安全、必需、有效、價廉，初衷是追求社會公平，保障人人享有。
2009年8月18日，中國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行)》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》，標(biāo)志著建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施。
2009年8月公布的第一份“國家基本藥物目錄（基層版)”，遴選出了307種基本藥物。但這份目錄發(fā)布不久，就因各地反映“不夠用”而擴(kuò)容。隨后各省出臺的省級“增補(bǔ)”基本藥物目錄中，每省平均增補(bǔ)188個品種。安徽則增補(bǔ)了277個品種，共計584種基本藥物，首次招標(biāo)后共有1154個品規(guī)。
此次安徽的調(diào)整，在1154個基本藥物品規(guī)外又推出了“增配”基藥目錄，總數(shù)多達(dá)5488個品規(guī)，幾乎涵蓋安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品。
“61號文”規(guī)定，各地中心衛(wèi)生院可以“合理擴(kuò)大用藥范圍”，即“在保證基本藥物使用比例不少于采購金額70%的前提下，允許其在基本藥物和省補(bǔ)充藥品外，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，適當(dāng)增加配備部分臨床藥品。增配藥品的采購金額不超過每月總采購金額的15%”。
按照國務(wù)院基本藥物制度改革有關(guān)文件，基本藥物目錄上的藥品要通過“雙信封”制度招標(biāo)定價。這也是安徽模式中最具爭議、最具特色的標(biāo)志之一，2010年底寫入國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立和規(guī)范基本藥物采購招投標(biāo)制度的指導(dǎo)意見》，上升為國家政策。
但令人意外的是，此次“增配”目錄上的藥品，僅按改革前縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省級中標(biāo)價采購即可。
安徽省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長謝瑞謹(jǐn)對財新《新世紀(jì)》記者稱，因安徽今年沒有招標(biāo)計劃，目前調(diào)整方案僅為過渡政策。
但一位不愿透露姓名的醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人評論說：“調(diào)整后，基本藥物的原則不用遵守，‘雙信封’招標(biāo)也被摒棄，這意味著安徽模式執(zhí)行不下去了。”在他看來，盡管目錄內(nèi)藥品須低價銷售，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過銷售目錄外藥品價格贏利，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。
另一項(xiàng)引人注目的調(diào)整，是要求拉開醫(yī)務(wù)人員收入差距，“加大獎勵性績效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”；“對出現(xiàn)的過度醫(yī)療、推諉病人、亂收費(fèi)等違規(guī)行為，按有關(guān)規(guī)定扣減績效工資和院長獎勵”。 安徽省發(fā)改委主任、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國的公開解釋稱，此舉是“為調(diào)動院長和醫(yī)務(wù)人員的積極性”。
其實(shí)，早在這份文件下發(fā)之前，已有部分地區(qū)作出類似調(diào)整，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務(wù)量掛鉤。安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生告訴財新《新世紀(jì)》記者，幾個月前，衛(wèi)生局給衛(wèi)生院下達(dá)了2011年完成20萬元利潤的考核目標(biāo)。
但是，數(shù)量考核有催生“大處方”之嫌，這正是安徽模式所要努力避免的。在
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，這些調(diào)整很可能會使基層重新退回安徽模式實(shí)行之前的狀況，“實(shí)際上就是在一點(diǎn)點(diǎn)蠶食安徽模式 。”
不過，肥西縣衛(wèi)生局副局長趙躍斌認(rèn)為，此次調(diào)整是積極之舉：“衡量一項(xiàng)改革是否成功，就要看能否及時發(fā)現(xiàn)問題，以及是否能有勇氣進(jìn)行突破�！�
基層醫(yī)院缺藥
藥價降低并未讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市，藥品種類不足是病人流向大醫(yī)院的原因之一
據(jù)安徽方面的解釋，之所以做出上述調(diào)整，是因?yàn)椤绑w制轉(zhuǎn)軌過程中出現(xiàn)了一些新情況、新問題”。
此前，官方提供的數(shù)據(jù)一直很樂觀。其中，藥價降低是安徽模式最大的亮點(diǎn)。
安徽省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)稱，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢：次均門診藥品費(fèi)、抗生素使用率、次均門診費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。
現(xiàn)實(shí)中不乏此類案例。2010年3月，因?yàn)橐鲳逇馐中g(shù)，在江蘇丹陽打工的郭成章特地回到家鄉(xiāng)安徽定遠(yuǎn)縣求醫(yī)——在丹陽的醫(yī)院，疝氣手術(shù)平均花費(fèi)5000元，新農(nóng)村合作醫(yī)療異地報銷30%后，需自費(fèi)3500元；但在定遠(yuǎn)縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，手術(shù)全部花費(fèi)不到1000元，報銷額度為75%，個人花費(fèi)不足前者的十分之一。
不過，事實(shí)的另一面是，藥價的降低并未讓安徽的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市，其中住院區(qū)尤其冷清。
今年三四月份，財新《新世紀(jì)》記者走訪過數(shù)十家安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，看到大多數(shù)病房都是空的。在合肥市肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一位護(hù)士告訴財新《新世紀(jì)》記者說，改革前20多張病床有時能夠住滿，改革后病人一天天減少。財新《新世紀(jì)》記者采訪的當(dāng)天，只有一位病人住院。
肥西縣衛(wèi)生局2010年醫(yī)療工作總結(jié)報告顯示：全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年住院人次下降57.4％，報銷比例從2009年的20％下降到10.5％；縣內(nèi)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次下降了5.1％。同時流向合肥各類醫(yī)院的病人增加了22.2％。
藥品種類不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。從肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走出來，一位60多歲的病人向財新《新世紀(jì)》記者抱怨：“好一點(diǎn)的藥這里都買不到，要到藥店去買�！�
在蕪湖市一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，缺藥問題更為突出。“這里靠近市區(qū)，居民收入較高，對藥品的需求也比較高�！痹撝行脑洪L對財新《新世紀(jì)》記者說。
出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象，與基本藥物制度的指導(dǎo)原則有關(guān)。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。一位前世衛(wèi)組織基本藥物官員對財新《新世紀(jì)》記者表示，一般認(rèn)為，300種-400種基本藥物足以滿足用藥需求。
但在
四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中看來，中國此前的政策對“基本藥物”的理解存在誤區(qū)，基本藥物的概念由“必不可少的藥物”，變成了“基礎(chǔ)、簡單甚至低檔的藥物”，藥物遴選機(jī)制不當(dāng)，造成缺藥現(xiàn)象。
事實(shí)上，自基本藥物制度方案開始設(shè)計時，關(guān)于給予地方多大用藥自主權(quán)，便有過幾輪拉鋸式討論。
一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)允許基本藥物目錄與其他藥物同時使用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在眾多開放的藥物中自主選擇；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，必須對藥物品種和價格嚴(yán)格限制，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會放棄基本藥物，選擇價高的藥品。最終，2009年8月頒布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》作出折中規(guī)定，允許各省在國家目錄基礎(chǔ)上自行增補(bǔ)，且僅在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物”。
安徽此次基本藥物目錄調(diào)整，正是口徑不斷放松的表現(xiàn)。謝瑞瑾對財新《新世紀(jì)》記者坦言，實(shí)施基本藥物制度后，因藥品種類所限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多手術(shù)無法開展，原有功能“萎縮”，病人流失現(xiàn)象嚴(yán)重，反而加重了患者負(fù)擔(dān)。此次增配藥品目錄，正是對這一現(xiàn)狀的回應(yīng)。
他告訴財新《新世紀(jì)》記者，新政策實(shí)行還不足三個月，但已經(jīng)看到住院病人的明顯回流。
從最初嚴(yán)格限制藥品種類，到允許各省自行增補(bǔ)，再到安徽此次率先推出“增配”目錄，基本藥物制度在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中已經(jīng)開始變形。
醫(yī)生消極怠工
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”，帶來平均主義大鍋飯；盡管藥價下降，但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升
病人從基層醫(yī)院大量流失，還有一個更為關(guān)鍵的原因——醫(yī)生推諉病人。
2011年3月末，即安徽首批試點(diǎn)一年后，在肥西縣花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院空蕩蕩的診室，一位中年醫(yī)生直言不諱地對財新《新世紀(jì)》記者說：“現(xiàn)在稍微嚴(yán)重一些的病，我會建議他去縣醫(yī)院看�！�
這位醫(yī)生曾建議一位心梗病人轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院，此后病人在路上去世�！斑@樣的病風(fēng)險太大，如果我給他治，肯定后患無窮�！彼踔翞榇烁械綉c幸，“工資是死的，我干嗎要去承擔(dān)風(fēng)險�！�
在另一家外觀嶄新、整潔的衛(wèi)生院，財新《新世紀(jì)》記者看到貼著漂亮瓷磚的小樓內(nèi)，掛號大廳、輸液室、手術(shù)室、病案室一應(yīng)俱全，但數(shù)間病房沒有一個病人。一位生完孩子不久的婦女告訴財新《新世紀(jì)》記者，當(dāng)初她曾希望在這家衛(wèi)生院分娩，但被告知“不具備條件”，只得輾轉(zhuǎn)到鄰縣醫(yī)院。而分娩本是所有衛(wèi)生院都該具備的基本服務(wù)內(nèi)容。
另一些市場則由此獲利。一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在接受財新《新世紀(jì)》記者采訪時，從抽屜里拿出一份來自合肥市某民營醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單：“我們經(jīng)常會收到這樣的單子。把病人轉(zhuǎn)到這家醫(yī)院去，就可以拿回扣�！�
在11月末召開的“第五屆中國醫(yī)院院長年會”上，曾參與國務(wù)院醫(yī)改辦醫(yī)改評估工作的哈fo大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項(xiàng)目部主任劉遠(yuǎn)立說，他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒有積極性，往上推病人。醫(yī)生會對病人說，“我這里沒有藥，你去上面吧�！�
為什么醫(yī)務(wù)人員忽然間沒了積極性？直接原因，是基本藥物制度改革配套的醫(yī)院“收支兩條線”制度。
在安徽模式中，企業(yè)低價中標(biāo)的成本價藥品，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價”出售，由此大幅降低藥價——這是此輪基本藥物制度改革的核心安排。
隨著藥價降低和收入減少，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支缺口開始浮現(xiàn)。道理很簡單：取消藥價加成必然影響醫(yī)院正常運(yùn)行，不少醫(yī)院面臨虧損。如何補(bǔ)償成為矛盾焦點(diǎn)。
2009年8月出臺的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，將補(bǔ)償責(zé)任交給地方政府，規(guī)定“各地要按國家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策”，但并未明確補(bǔ)償辦法。各地衛(wèi)生部門因而顧慮重重，無動力推行“零差率”售藥。
2011年全國“兩會”期間，孫志剛在回顧安徽改革時說：“實(shí)行基本藥物制度，取消藥品加成，切斷了以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的利益鏈條。原來建立在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制上的諸多事項(xiàng)，比如說管理體制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依據(jù)，暴露了很多問題和矛盾，整個機(jī)制運(yùn)行不下去了�！�
怎么辦？安徽找到的辦法，是對社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生室進(jìn)行綜合配套改革，其重要內(nèi)容之一即是對前兩者實(shí)行“收支兩條線”制度。
所謂“收支兩條線”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將所有收入上繳政府財政部門，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，再按照一定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院撥付運(yùn)營經(jīng)費(fèi)，以此切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營業(yè)性收入的利益關(guān)系。
在“收支兩條線”制度下，醫(yī)務(wù)人員的工資不再與業(yè)績直接掛鉤，而是與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)政府部門設(shè)計出的績效考核辦法實(shí)行激勵。
從實(shí)際效果看，“收支兩條線”做法固然可以割斷醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐利沖動，但“平均主義和大鍋飯”立刻出現(xiàn)。在接受財新《新世紀(jì)》記者采訪時，安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰坦承，這個問題令安徽省醫(yī)改決策層感到頭疼。
基層醫(yī)院基本藥物之外的藥品匱乏，以及醫(yī)生積極性下降，共同把大批患者推向上級醫(yī)院。直接后果是：盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次醫(yī)療費(fèi)用在下降，大多數(shù)病人的實(shí)際醫(yī)療支付費(fèi)用不降反升。
肥西縣衛(wèi)生局在2010年醫(yī)療工作總結(jié)報告中明確寫道：“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力醫(yī)改后客觀上在下降。住院病人不合理流動，反而增加了住院病人的負(fù)擔(dān)�！�
浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心在浙江開展的調(diào)查也顯示，盡管基本藥物價格低廉，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“收支兩條線”的實(shí)施，病人重新流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其結(jié)果是總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升。
“這些醫(yī)療費(fèi)用的增加，包括隱性費(fèi)用，比如交通成本、時間成本，也包括直接的醫(yī)療費(fèi)，因?yàn)榭h醫(yī)院的次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用都要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而報銷比例較低�！痹�8月13日召開的一次會議上，浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心教授沈清指出，“新制度實(shí)施后，‘看病貴’的問題出來了�！�
重回計劃經(jīng)濟(jì)
在“收支兩條線”的制度之下，“平均主義和大鍋飯”怪圈無法打破，因?yàn)槠浔举|(zhì)上就是計劃經(jīng)濟(jì)
“因醫(yī)生消極怠工情況普遍，目前安徽從上到下，都將‘調(diào)動積極性’問題放在首位�！�11月中旬，剛剛在安徽蕪湖結(jié)束調(diào)研的中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對財新《新世紀(jì)》記者說。
安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰也告訴財新《新世紀(jì)》記者，為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，安徽省已數(shù)次召開“完善績效考核辦法”會議，在各地探索基礎(chǔ)上拿出了一整套績效考核的打分辦法。
但是，在“收支兩條線”下，這套由政府主導(dǎo)的績效考核，能打破“大鍋飯”嗎？
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為：“這套以‘核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助’為核心的補(bǔ)償模式，必然導(dǎo)致平均主義和大鍋飯現(xiàn)象重現(xiàn)。收支兩條線本質(zhì)上是一種計劃經(jīng)濟(jì)，逃脫不了失敗的命運(yùn)�！�
事實(shí)在證明這個判斷。安徽省曾出臺考核辦法，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由衛(wèi)生局考核，醫(yī)務(wù)人員則由院長考核�？墒牵F(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性超出政策設(shè)計。3月初，花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長童衛(wèi)民曾對財新《新世紀(jì)》記者表示，她對當(dāng)時的績效考核力不從心。
當(dāng)時，和安徽省大多數(shù)縣一樣，在肥西，無論是衛(wèi)生局還是院長，可供用于激勵的資金十分有限�！搬t(yī)務(wù)人員之間的收入差距很小。以醫(yī)生為例，上下不超過200元，哪里能實(shí)現(xiàn)激勵呢？”
童衛(wèi)民還說，因?yàn)楣べY總額基本是固定的，一位醫(yī)生的獎勵性績效增高，即意味著另一位的獎勵性績效工資減少，“醫(yī)生之間因此有種競爭心態(tài)，科室之間的轉(zhuǎn)診也受到阻礙。”
早于安徽省9月開始的調(diào)整，肥西縣在今年上半年即調(diào)整了績效考核方式，增加了可供獎勵分配的比例。據(jù)肥西縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生透露，調(diào)整后的方案的確大大拉開了工資差距。但他心中不無疑慮：“改來改去，這不又改回去了？”
四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中指出，行政績效考核需要巨大管理成本。美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級研究員蔡江南則認(rèn)為，行政績效考核本身就存在先天缺陷：“設(shè)置這么多指標(biāo)讓院長和衛(wèi)生局去考核，實(shí)際上相當(dāng)于模擬了一個市場，代替病人進(jìn)行選擇�！�
“61號文”發(fā)布后，很多衛(wèi)生院院長糾結(jié)的是，工作量到底完成多少才合適�！巴瓿商贂豢�；完成太多又擔(dān)心明年以此為基數(shù)，需要完成更多。”
在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，“這正是經(jīng)濟(jì)學(xué)家對前蘇聯(lián)計劃經(jīng)濟(jì)研究后得出的所謂‘棘輪效應(yīng)’。在計劃體制下，企業(yè)的年度生產(chǎn)指標(biāo)根據(jù)上年的實(shí)際生產(chǎn)不斷調(diào)整，好的表現(xiàn)反而由此受到懲罰。因此，聰明的經(jīng)理用隱瞞生產(chǎn)能力來對付計劃當(dāng)局�！�
藥品供應(yīng)體系扭曲
這是一個誰也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱能降低藥價的安徽模式，并不能阻擋高價藥旺銷
安徽模式的核心，是基本藥物制度改革。此番改革對藥品供應(yīng)體系的影響無處不在。
按照現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)辦法，所有縣級以上公立醫(yī)院必須參加省級藥品集中采購。但這一體系弊端重重。諸多學(xué)者指出，根本原因在于縣級以上公立醫(yī)院均面臨15%藥品加成上限，藥品采購價越高，醫(yī)院可獲得的合理利潤也越高，這催生了對高價藥的青睞。發(fā)改委十年來28次降價未奏效，均因此而生。
在民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，則是另一套藥品供應(yīng)體系。因沒有15%的加成限制，只需遵循最高零售價制約，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均傾向于壓低藥品采購價，以增加利潤空間。但即便加成率高，在競爭動力下，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及民營醫(yī)院的藥品零售價仍然比公立醫(yī)院更低。
如此背景下，2010年初，各地以縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)模式所進(jìn)行的第一輪基本藥物招標(biāo)后，藥價不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國務(wù)院醫(yī)改辦的知情人士對財新《新世紀(jì)》記者透露，高層對此十分不滿，后將落實(shí)基本藥物制度的任務(wù)交給了國務(wù)院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導(dǎo)基本藥物制度工作。
而后，國務(wù)院醫(yī)改辦按照世衛(wèi)組織通行的方式，推出了“雙信封”招標(biāo)模式，并于2010年8月在安徽先行試點(diǎn)。
在“雙信封”模式下，藥品招標(biāo)被分成兩個步驟。第一個步驟為“技術(shù)標(biāo)”，考察藥品質(zhì)量；第二個步驟為“商務(wù)標(biāo)”，考察藥品價格。也就是說，首先通過第一個步驟篩選質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品，考察企業(yè)技術(shù)水平、規(guī)模等指標(biāo)；再通過第二個步驟實(shí)現(xiàn)“最低價者”中標(biāo)，由此選出質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品。與此相配套的措施，還包括量價掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任等。
這一方案下，按官方口徑，安徽招標(biāo)結(jié)果是，“藥品平均價格比國家指導(dǎo)價下降了52.8%”。
但在官方高調(diào)宣傳的同時，對“雙信封”導(dǎo)致“藥價虛低”的指責(zé)也紛至沓來。指責(zé)主要來自一些大型藥企，他們的聲音在2011年“兩會”期間達(dá)到高峰。一些經(jīng)常被援引的數(shù)字包括：
頭孢曲松注射劑0.25克一支，中標(biāo)價格0.94元；
開塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支僅0.38元，等等。這些企業(yè)認(rèn)為，此價格低于成本，是不正常的。
不過，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生透露：“招標(biāo)后有些藥品價格降低，但比起原來的批發(fā)價，有些還高了�！�
2011年10月，財新《新世紀(jì)》記者在安徽某市發(fā)現(xiàn)，采購金額最大的藥品鹽酸
克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的價格招標(biāo)價為9.18元。但據(jù)財新《新世紀(jì)》記者從多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商處了解，此前市場價僅為3元左右。
更值得注意的是，在這個混合了基本藥物制度、“零差價”“收支兩條線”“雙信封”招標(biāo)等種種管制手段的新體制下，那些原來主要存在于縣級以上醫(yī)院的“二次議價”、藥品回扣、“買高不買低”現(xiàn)象，如今一一在鄉(xiāng)村出現(xiàn)。
面對患者對藥品種類不足的抱怨，衛(wèi)生院的變通方法是使用“標(biāo)外藥品”。一位專家透露，“有的衛(wèi)生院醫(yī)生或負(fù)責(zé)人在衛(wèi)生院附近開辦零售藥店，或與零售藥店建立聯(lián)盟，通過處方外配為衛(wèi)生院創(chuàng)收�！�
浙江省醫(yī)藥學(xué)會會長趙博文的調(diào)查也顯示，某企業(yè)的一個主導(dǎo)產(chǎn)品，在這次招標(biāo)中雖然失標(biāo)，而銷售量反而增加，就是通過藥店進(jìn)行了銷售。
還有一個誰也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱能降低藥價的安徽模式，并不能阻擋高價藥旺銷。趙博文還指出，“買高不買低”現(xiàn)象普遍。例如，在這次招標(biāo)中，
元胡止痛片中標(biāo)價低至5.78元，采購額便很低，只有區(qū)區(qū)6萬元，僅占參考采購量的25%；
元胡止痛滴丸中標(biāo)價為15元，采購額便高達(dá)143萬元，完成參考采購量的17.15倍。
“原來鄉(xiāng)村醫(yī)生很少能拿回扣，現(xiàn)在醫(yī)藥代表也過來了，開藥會返給回扣。”3月末，肥西縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對財新《新世紀(jì)》記者如此感慨。
藥企“囚徒困境”
“雙信封”所引來的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患
在病人“以腳投票”流向大醫(yī)院、醫(yī)生以消極怠工回應(yīng)改革時，在這場始于藥品的改革中，另一利益相關(guān)者——醫(yī)藥企業(yè)，更是如坐針氈。
談及“雙信封”招標(biāo)，前述接近國務(wù)院醫(yī)改辦的人士稱，“這充分應(yīng)用了‘囚徒困境’理論，逼企業(yè)自己把價格降下來，更符合市場規(guī)律�！�
一位不愿透露姓名的國有藥企研究員對財新《新世紀(jì)》記者采訪時分析認(rèn)為，“雙信封”招標(biāo)模式之所以能在基層起到作用，是因?yàn)樗?guī)定的“量價掛鉤”、“單一貨源承諾”和“最低價中標(biāo)”讓供方有競爭動力，使價格得以壓低。
也就是說，政府的一系列承諾是這一供方競爭得以實(shí)現(xiàn)的前提，但事后的事態(tài)發(fā)展顯示，很多承諾未能兌現(xiàn)。
趙博文對財新《新世紀(jì)》記者說，安徽給出的參考采購量泡沫太大，“醫(yī)藥企業(yè)怨聲載道，認(rèn)為這是‘美麗的陷阱’”。不少不惜血本低價中標(biāo)的企業(yè)高呼“上當(dāng)了”。
趙博文透露，根據(jù)測算，安徽省招標(biāo)辦在招標(biāo)前承諾的采購總額高達(dá)388億元，而從2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，實(shí)際采購額僅4.45億元，完成參考采購額的1.14%。另據(jù)《健康報》報道，在2010年9月20日之后整整一年內(nèi)，安徽集中招標(biāo)采購的基本藥物和省增補(bǔ)藥物總和為14.17億元。
趙博文等人的調(diào)查還指出，由于基本藥物中標(biāo)品規(guī)少，產(chǎn)品單一，難以滿足不同地區(qū)、不同層次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者用藥的需求，而且挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購、使用基本藥物的積極性。據(jù)統(tǒng)計，安徽全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購額2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采購額更比2010年上半年又下降了14%。
因無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期利潤，很多企業(yè)進(jìn)退兩難。一位醫(yī)藥行業(yè)人士表達(dá)了他的苦惱：犧牲應(yīng)得的利潤雖可以搶占市場份額，但這種不惜血本換來的份額并不利于企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。
不過，“雙信封”所引來的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患。
盡管名為“雙信封”，但在很多專家看來，安徽模式中的“雙信封”招標(biāo)實(shí)際只是“單信封”。在“雙信封”的第一關(guān)，即第一個信封——“技術(shù)標(biāo)”中，其所占比重最大的評價標(biāo)準(zhǔn)是藥品GMP證書，但這實(shí)則是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)的入門標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有參與招標(biāo)的企業(yè)都可以達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，因此第一個信封并不能起到明顯限制作用。
北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩甚至從技術(shù)上分析指出，在此前安徽的“雙信封”制度下，一個在質(zhì)量標(biāo)中得分為零的企業(yè)，完全可能打敗質(zhì)量標(biāo)滿分的產(chǎn)品。
劉國恩發(fā)現(xiàn)，“技術(shù)標(biāo)”環(huán)節(jié)直接和質(zhì)量密切相關(guān)的是“質(zhì)量、可靠性”10分、療效4分，占所有評分的14%；企業(yè)規(guī)模大小和產(chǎn)品品種類型，是否通過GMP等占了56分。很可能出現(xiàn)一種極端情況，假定有兩類藥品：A滿分100分，B藥80分，但A拿了質(zhì)量療效滿分，B拿了質(zhì)量療效零分。這兩個藥品都進(jìn)入第二次價格標(biāo)，但此時，第一輪中整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用，起作用的僅剩下價格。假定A藥20元、B藥10元，那后者勝出。
“這種情況太容易發(fā)生了。”劉國恩說，“雙信封”模式有很多積極的作用，但它受制于中國GMP評價機(jī)制的不足，無法區(qū)分出藥品的質(zhì)量高低。
在趙博文看來，最大的問題在于，行政命令取代了市場規(guī)則，有可能扭曲“雙信封”制度。“價格競爭本來很正常，但通過行政指令一味要求低價的導(dǎo)向很危險�！彼f。
財政可否持續(xù)
“我們?nèi)ナ±镩_會時，大家普遍擔(dān)心的就是財政可持續(xù)問題�！卑不帐∧承l(wèi)生局辦公室主任對財新《新世紀(jì)》記者說
盡管基本藥物制度改革已經(jīng)推向全國，但一個不爭的事實(shí)是：到目前為止，它只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，并未在公立大醫(yī)院登堂入室。
2009年新醫(yī)改方案出臺前后，財新《新世紀(jì)》記者采訪過諸多大型公立醫(yī)院院長。他們均對基本藥物制度在公立醫(yī)院的推行持悲觀態(tài)度。原因之一是，“政府根本沒有能力對醫(yī)院的藥品收入損失進(jìn)行補(bǔ)償，這個制度沒戲�！�
2009年，衛(wèi)生部原計劃推出一份包括公立醫(yī)院使用的更為寬泛的國家基本藥物目錄，最終未能實(shí)現(xiàn)。2011年4月9日，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏終在“2011北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”上承認(rèn)：“目前形成的共識是基本藥物只在基層推進(jìn)，醫(yī)院版的目錄就暫時不推出了�！�
這個結(jié)局并不令人意外。衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司副司長何錦國曾介紹，2009年，全國公立醫(yī)院總收入為6523億元。按一般的統(tǒng)計，其中藥品收入占總收入的比重超過50%。如果在所有公立醫(yī)院全部推行基本藥物制度及“藥品零差價”，就將意味著醫(yī)院每年喪失3000多億元的藥品收入，需要由各級財政補(bǔ)償。而這個數(shù)字，相當(dāng)于新醫(yī)改以來政府每年對醫(yī)療財政投入的總和。
于是，從一開始，這項(xiàng)原本被視為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”利器的制度，就不得不放棄大中型公立醫(yī)院，而退守到基層——其前途從起點(diǎn)就已投下陰影。
即使在基層推行基本藥物制度，成本也是昂貴的。以安徽省為例，安徽曾承諾從2009年末起的三年內(nèi)，醫(yī)改投入預(yù)算達(dá)到460億元，這比經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)的廣東省承諾的420億元還要高。
由于縣級財政參差不齊，各地財政補(bǔ)貼的落實(shí)情況也截然不同。
與富裕的蕪湖、肥西不一樣，安徽定遠(yuǎn)縣在改革過程中就頗有過一段尷尬的時光。
定遠(yuǎn)是一個農(nóng)業(yè)大縣，也是安徽的一個貧困縣。其總?cè)丝谶_(dá)105萬，但2010年全縣財政收入累計僅5.11億元，每年接受上級財政轉(zhuǎn)移支付超10億元。
定遠(yuǎn)縣2010年底的測算顯示，按照國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，定遠(yuǎn)縣需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建設(shè)、人員和社會配備方面投入1800萬元。此外，為保持基層醫(yī)改制度的可持續(xù)性，每年財政預(yù)算投入達(dá)2630萬元。由于長期以來政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，定遠(yuǎn)縣基層醫(yī)療還有遺留債務(wù)2885萬元。而在此前近十年，定遠(yuǎn)縣將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都租賃了出去，那時，縣財政對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入每年僅300多萬元。
2011年4月初，距定遠(yuǎn)改革八個月之后，財新《新世紀(jì)》記者看到，當(dāng)時，除一小部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年底領(lǐng)到了績效工資，定遠(yuǎn)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大多數(shù)員工已長達(dá)半年未領(lǐng)到月績效工資，即整個工資總額的30%。
“這幾個月來我拿到手的工資還不到1000元，哪里還談得上積極性�！痹谪斝隆缎率兰o(jì)》記者走訪的每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都能聽到這樣的訴苦聲。
鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況更加糟糕。幾位鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，2011年以來未收到財政發(fā)放的任何費(fèi)用。
對此，定遠(yuǎn)縣財政局一位官員解釋稱，績效工資考核指標(biāo)過于復(fù)雜造成工資發(fā)放推遲。但包括他在內(nèi)的諸多定遠(yuǎn)縣官員均向財新《新世紀(jì)》記者強(qiáng)調(diào)其財政困難。
2011年5月，定遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工資終于按時發(fā)放。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生，現(xiàn)在每月收入大約1800元。但他依舊擔(dān)心，定遠(yuǎn)縣的財政實(shí)力能否持續(xù)向他支付這份工資。
在較為富裕的肥西縣，縣政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性財政投入，也由2009年的1000萬元增加到2010年的近4700萬元。
投入大幅增加，必然為總量有限的縣域經(jīng)濟(jì)帶來巨大壓力。安徽省竭力消除財政補(bǔ)償?shù)牟淮_定性，除對縣級財政提出“足額予以保障”的要求，“61號文”還要求，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財政，規(guī)定用途使用。
這些規(guī)定無法使安徽各地衛(wèi)生部門吃下
定心丸�！拔覀�?nèi)ナ±镩_會，大家普遍擔(dān)心財政可持續(xù)問題�！卑不漳晨h衛(wèi)生局辦公室主任對財新《新世紀(jì)》記者說。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂勛指出，當(dāng)務(wù)之急是“要讓上面的醫(yī)務(wù)人員下來，幫助衛(wèi)生院的醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力，如此一來，盡管仍是‘收支兩條線’，但通過增加醫(yī)療服務(wù)收入，可以減輕財政負(fù)擔(dān)” 。
但現(xiàn)在的局面與此相反。以往為了多獲得收入，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于請上級醫(yī)生會診十分積極，甚至?xí)_展超出范圍的服務(wù)。但在“收支兩條線”制度下，他們?nèi)缃窦葻o資格，也無熱情。
在“收支兩條線”之下，衛(wèi)生院總收入減少是一個不爭的事實(shí)�！坝行┑胤綄�(shí)行‘收支兩條線’時是根據(jù)核定的收入來核定支出，其結(jié)果就是，衛(wèi)生院的收入量越高，則財政補(bǔ)助越少，這必然抑制衛(wèi)生院的收入動力�！币晃恍l(wèi)生局官員對財新《新世紀(jì)》記者說。
以藥改醫(yī)舍本逐末
意在解決發(fā)展中國家藥品短缺問題的基本藥物制度，在中國卻成了一種管制手段，被用來解決截然相反的問題——過度醫(yī)療
在飽受質(zhì)疑之際，也有學(xué)者將安徽模式視做一次難得的嘗試�！鞍不蔗t(yī)改最大的貢獻(xiàn)，是它在全省范圍內(nèi)作了試點(diǎn)，可以讓我們有機(jī)會審視這一模式的優(yōu)缺點(diǎn)�！�
復(fù)旦大學(xué)程曉明教授對財新《新世紀(jì)》記者說。
四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果將它看成是一個社會試驗(yàn)，多次調(diào)整是好事。這說明試點(diǎn)能發(fā)現(xiàn)問題，并作出回應(yīng)。
還有學(xué)者將安徽模式視作改革的第一步，即先以政府之力夯實(shí)基礎(chǔ)，為以后的“再改革”做好準(zhǔn)備。
事實(shí)上，考慮到中國現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性、抽象的理論和實(shí)踐間的脫節(jié)，無論采取何種醫(yī)改路徑，試點(diǎn)都至關(guān)重要。僅就安徽醫(yī)改而言，一個地區(qū)的貧窮或富裕，同一個地區(qū)的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村和城郊社區(qū)，改革的成敗得失就截然不同。
“問題是，安徽模式還在試驗(yàn)中，且沒有經(jīng)過很好的科學(xué)評估，就匆匆用行政力量推向全國，這是有很大問題的。”一位醫(yī)改專家說。
安徽醫(yī)改始終備受國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)注。2010年1月21日，國務(wù)院醫(yī)改辦在安徽合肥召開實(shí)施國家基本藥物制度現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會。會議由時任國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任、國家發(fā)改委常務(wù)副主任朱之鑫主持。中編辦、財政部、人社部、衛(wèi)生部主管副部級官員悉數(shù)到場。會議傳達(dá)了一個明確的信號，即要求各地學(xué)習(xí)安徽經(jīng)驗(yàn)，從建機(jī)制入手推動基本藥物制度改革。
就在那次會議上，朱之鑫強(qiáng)調(diào)，各級醫(yī)改辦負(fù)責(zé)牽頭實(shí)施改革。2010年底，安徽模式的操刀者、原安徽省副省長孫志剛調(diào)任京城，被委任為國務(wù)院醫(yī)改辦主任、發(fā)改委副主任。此后，安徽醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，屢被寫入醫(yī)改配套改革方案。2010年12月10日頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》，更明確要求各地“大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革”。
顯然，與在極端貧窮的國家實(shí)施基本藥物制度的目標(biāo)不同，中國的基本藥物制度從一開始就背負(fù)了一項(xiàng)重任：打破中國的“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾。
政策設(shè)計者希望，通過對基本藥物實(shí)行“零差價”，藥品流通環(huán)節(jié)的“水分”將被擠掉，醫(yī)院也將不再追逐藥品利潤，醫(yī)生收入也與其處方無關(guān)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得以破除，“看病貴”也會迎刃而解。
也就是說，意在解決發(fā)展中國家藥品短缺問題的基本藥物制度，在中國卻成了一種管制手段，被用來解決截然相反的問題——過度醫(yī)療。
11月22日，素來對安徽模式贊賞有加的北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲，在其個人博客上發(fā)表文章《基本藥物制度動了誰的奶
酪？》，再次對基本藥物制度和安徽模式寄予厚望。她認(rèn)為，“基本藥物制度承擔(dān)著撬動醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級的使命�！�
一位不愿具名的醫(yī)改研究者對財新《新世紀(jì)》記者表示，這兩年的實(shí)際操作中，正是這種思路，使得基本藥物制度被擴(kuò)大為基本醫(yī)療制度。但這是基本藥物承擔(dān)不了的角色。
“這樣做整個就反了�！鄙鲜鲅芯空哒f，“基本藥物制度本來就是在各項(xiàng)改革不完善時需要的一項(xiàng)過渡制度，如果它能撬動這些改革，這些改革都實(shí)現(xiàn)了，我們還要基本藥物制度干什么？這是一個悖論。”
而另一位專家指出，此次醫(yī)改將重點(diǎn)放在基本藥物上，重要原因是從藥價入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政績，較之大醫(yī)院，鄉(xiāng)村一級改革阻力小，“同樣更容易出政績”。
在中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來，以安徽醫(yī)改為代表的基層醫(yī)改，走的仍然是多年來從藥品入手，通過“零差率”“收支兩條線”進(jìn)行供方改革的老路，只要政府的支付方式?jīng)]有改變，這條路就會越走越窄。
一位接近衛(wèi)生部的醫(yī)改專家對財新《新世紀(jì)》記者表示，醫(yī)改的復(fù)雜性決定了它不可以一步登天。問題是，在媒體和民眾的壓力之下，政府急于給出醫(yī)改成績單，各級政府甚至?xí)䦟訉雍炗嗎t(yī)改責(zé)任狀。
“坦率地說，最近三年醫(yī)改方向沒有做對。醫(yī)改變成了藥改，但藥改這條路肯定走不通�！敝旌泫i說。
北京試點(diǎn)變形記
在安徽模式加速推向全國之際，北京市的藥品采購成為眾矢之的。
11月中旬，央視報道披露，河南采購價為0.67元2毫升的克林霉素磷酸，北京采購價為11元。在就此類現(xiàn)象接受央視采訪時，國務(wù)院醫(yī)改辦批評北京在實(shí)施基本藥物制度上“落后”，指其沒有“嚴(yán)格按照新機(jī)制完成基本藥物采購工作”。
國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人稱，今年以來，各地基本藥物采購工作進(jìn)度明顯加快，截至10月底，全國超過三分之二的�。▍^(qū)、市)按新機(jī)制出臺了采購文件，但還有包括北京在內(nèi)的九個省（區(qū)、市)未嚴(yán)格按照新機(jī)制采購或未出臺文件。
國務(wù)院醫(yī)改辦所言“新機(jī)制”，指的就是安徽模式。
為什么北京推行安徽模式落后了？在回答這一問題時，北京市頗覺委屈。北京市衛(wèi)生局一位官員對財新《新世紀(jì)》記者說，事實(shí)上，北京不是落后，而是曾經(jīng)走在前面。安徽模式的核心是“零差價”，這個思路早在2006年就由衛(wèi)生部推動進(jìn)行首批試點(diǎn)，而北京恰是首批試點(diǎn)之一。
不為人知的是，試點(diǎn)四年之后，北京市衛(wèi)生局于2010年初悄然放棄這個模式。其后，社區(qū)“零差價”常用藥擴(kuò)至700多種，實(shí)際加價銷售的非基本藥物品種規(guī)格多達(dá)1萬多種，幾乎是其他省份的10倍；在藥物使用和招標(biāo)制度上，北京市也繞開了國務(wù)院力推的安徽方案。
這是為什么？
北京先行
2006年12月25日起，北京市在全市18個區(qū)縣的2600個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站推行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價”配送制度。
其具體做法是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅供應(yīng)312種藥物，全部實(shí)行“零差價”、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送；因藥品收入損失，中心站到政府領(lǐng)取15%的銷售提成；同時配套財政“收支兩條線”管理改革。
對比可知，北京市這套做法，與當(dāng)前安徽模式奉行的基本藥物制度十分接近。
以北京市王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例。2006年12月，該中心簽署了一份藥品使用“零差價”協(xié)議，其內(nèi)容是社區(qū)僅使用312種“零差價”基本藥品�，F(xiàn)有近1000種藥品馬上下架，退給供應(yīng)廠商，換成規(guī)定的312種藥品。
2006年前，無須政府過多投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可憑藥費(fèi)收入維持運(yùn)營。根據(jù)規(guī)定，衛(wèi)生院的藥品銷售不受二、三級醫(yī)院加價率15％的制約，只要零售價格不超過國家規(guī)定的最高限價即可。其中的差價可歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有。
一些社區(qū)衛(wèi)生院相關(guān)人士透露，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品進(jìn)銷差價約為80%-100%。如王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該中心有26位醫(yī)務(wù)人員，一個月所有收入四五十萬元，其中85％收入來自藥品進(jìn)銷差價。每月政府財政投入僅八九萬元。
成為試點(diǎn)后，針對藥價下降導(dǎo)致的收入損失，北京市實(shí)行三種補(bǔ)償模式：
其一為“完全收支兩條線”模式，即所有收入上繳財政，而人員經(jīng)費(fèi)、公用定額、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼等開支由財政全額另行支付；
其二為財政部分返還模式，亦被稱為“名義收支兩條線”模式，即僅返還醫(yī)療收入高于去年收入的部分，業(yè)界解釋為“基本上是把收上來的錢再發(fā)回去”；
其三為政府購買服務(wù)模式，機(jī)構(gòu)的人員配備和運(yùn)行成本自行解決，但可按服務(wù)人口數(shù)享受藥品零差率銷售補(bǔ)貼和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼（2007年按照服務(wù)人口人均20元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。
為保證人員收入的穩(wěn)定，王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇了第一種模式。這與安徽模式最為接近。
難以為繼
但是，始料未及的是，實(shí)施基本藥物制度后近一個月，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的用藥便出現(xiàn)極度短缺。
“基本藥物是統(tǒng)一配送，當(dāng)時因藥品供應(yīng)不全，群眾踢門、罵社區(qū)衛(wèi)生中心的場面很常見。”一社區(qū)衛(wèi)生中心主任告訴財新《新世紀(jì)》記者。
2007年上半年，大部分北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量下降。即便加大在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購買基本藥物的報銷額度，也留不住病人。
病人流失主要與藥品短缺有關(guān)。北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購中心副主任張毅表示，藥品降價以后，很多藥品的利潤都壓到非常小的空間，出現(xiàn)了部分企業(yè)不愿供貨的情況。
其中，“零差價”銷售的藥品總是斷貨缺貨，主要集中在老年人用藥，如降壓藥和治療
糖尿病藥品。臨床藥品選擇余地變小，有些病人長期使用的品種如芬必得、格華止等不在藥品目錄中；有些藥物如糖適平、壓氏達(dá)、
消渴丸、
腰痛寧和三代頭孢類藥品等限級使用，在大醫(yī)院使用可以報銷，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)醫(yī)保則不予報銷。對口支援社區(qū)的大醫(yī)院的專家開藥后，病人因用藥問題不得不奔波于大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。
更有部分患者反映，“零差價”目錄中的部分藥品價格，比他們過去常用的一些藥物高許多，但是療效卻低于原來這些常用藥。
不少社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人往大醫(yī)院返流。如亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，2007年1至5月的門診量同比下降了15%-20％，而附近的中日友好醫(yī)院1至5月門診量卻同比上升了30％。
2010年上半年，北京市大山子附近的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因無病人上門，幾近倒閉。一些社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萌生了退出基本藥物制度體系的念頭。
為了彌補(bǔ)“零差價”帶來的收入損失，北京市政府大手筆進(jìn)行財政投入“養(yǎng)人”，效果卻也不好。
方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吳主任對財新《新世紀(jì)》記者透露，因績效工資有定額，例如一個醫(yī)生一年收入6萬元左右，現(xiàn)在的考核方式根本拉不開差距，干得多的和干得少的一年差距不到1萬元；且績效工資年底突擊發(fā)放，差距更不敢拉開，實(shí)際工作很難做。
一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任坦承留不住人：“優(yōu)秀的骨干醫(yī)生走了不少，到二三級醫(yī)院去�！�
重走回頭路
逐漸地，北京市基本藥物制度政策開始發(fā)生變化。當(dāng)初政策規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能使用312種藥物，在三年內(nèi)，品種和種類慢慢增多。
2007年上半年，王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥費(fèi)利潤的30％，用于補(bǔ)償新農(nóng)村合作醫(yī)療的虧損。進(jìn)行試點(diǎn)后，補(bǔ)償便難以為繼。僅半年間，鄉(xiāng)政府新農(nóng)合虧損缺口達(dá)40萬元。
由于擔(dān)心此后缺口加大，王四營鄉(xiāng)政府出臺文件，允許鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購買312種基本藥物之外的35種藥，均在5元以下，如
感冒通、咳平等；并允許全部可以在進(jìn)價外加15％利潤。
盡管如此，周邊百姓還是抱怨藥品種類太少。2007年上半年，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月進(jìn)行一次“質(zhì)控結(jié)果反饋”，不滿意都集中在“藥品品種不全”上。
針對這些情況，北京市衛(wèi)生局漸漸有所調(diào)整，在藥品種類方面 “口子”越開越大�！�2007年下半年，每月一次的檢查就不那么嚴(yán)格了。”王四營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王翠平說。
2009年8月，國家實(shí)行基本藥物制度。北京市在國家基本藥物的基礎(chǔ)上，結(jié)合原來的社區(qū)用藥目錄，制定出519個品種的“市基本藥物目錄”。此時非基本藥物在社區(qū)服務(wù)中心的使用依舊有政策限制，約控制在20％之內(nèi)。
至2010年，王四營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的使用藥品種類數(shù)已達(dá)664種，其中“零差價”藥物占比僅為63％。
據(jù)多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房人員透露，有患者先交定金，可以指定拿某種藥。據(jù)粗略估計，實(shí)際北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均非基本藥物使用量達(dá)70％左右。北京市衛(wèi)生局相關(guān)人士無奈地表示：“在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，完全堵死非基本藥物的口子不現(xiàn)實(shí)的。”
可見，北京并非在推行安徽模式上“落后”，而是先期經(jīng)歷了從試點(diǎn)到悄然放棄的完整過程。在一定意義上，北京的試點(diǎn)是一個失敗的先例。
迷失的“零差價”
安徽基本藥物制度改革的核心，是“零差價”。
從今年9月起，在高層大力推動下，不少地區(qū)陸續(xù)宣稱縣級醫(yī)院將進(jìn)行“零差價”改革，切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條。山東即墨市、甘肅廣河縣 、陜西延安市屬區(qū)縣的縣級公立醫(yī)院，都將復(fù)制安徽模式。
“零差價”牽一發(fā)而動全身。它不僅僅規(guī)定了藥品的價格，還意味著政府的管制將擴(kuò)大到醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療服務(wù)的范圍與運(yùn)行方式。
只是，管制的效果會怎樣？它是解決中國醫(yī)療體系盤根錯節(jié)問題的突破口嗎？
限不住藥品種類
安徽模式并不是一個全新的創(chuàng)意。
早在2006年底，北京就曾推行過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價”制度，與當(dāng)前的安徽模式如出一轍。但是，因藥品種類不足直接造成患者流失，北京對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用312種藥品的限制，實(shí)行不久便被各中心自行打破。
2011年8月13日，在“華東地區(qū)實(shí)施國家基本藥物制度暨合理用藥高峰論壇”上，天津市衛(wèi)生局副局長申長虹向在場的衛(wèi)生部基本藥物司官員提出一個尖銳的問題：在中央一再要求各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只使用有限的基本藥物且必須按“零差價”銷售時，北京的社區(qū)衛(wèi)生院為何卻在銷售數(shù)量龐大的非基本藥物？
這位官員坦承問題“非常敏感”。他表示，衛(wèi)生部已就此事正式向北京市醫(yī)改辦、衛(wèi)生局發(fā)文商榷。
不只北京，本次藥改在同樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海也遭遇到了反彈。為了避免招到“劣藥”，上海在基本藥物招標(biāo)時并未按照“雙信封”模式要求，承諾“最低價者中標(biāo)”。相反，將同一藥品分為兩個質(zhì)量層次，即普通質(zhì)量層次和原研藥等較高質(zhì)量層次，對每個層次均給予中標(biāo)機(jī)會，使得招標(biāo)目錄內(nèi)絕大多數(shù)著名品牌外資藥企的原研制藥品可在社區(qū)衛(wèi)生中心采購供應(yīng)。和北京面臨的局面一樣，上海這套自行其是的作法未能獲得中央認(rèn)可。
1977年，為了解決貧窮國家用藥問題，世界衛(wèi)生組織首次提出了“基本藥物”概念。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。臺灣陽明大學(xué)衛(wèi)生福利研究所教授
黃文鴻指出，WHO在1977年提出基本藥物制度，主要是為了滿足極端貧困國家的醫(yī)療需求，而中國目前與那些國家當(dāng)時的狀況有天壤之別。
“那些國家基本上都經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，大部分沒有自主性制藥產(chǎn)業(yè)�，F(xiàn)在中國大陸經(jīng)濟(jì)實(shí)力很強(qiáng)，制藥業(yè)近5000家，現(xiàn)在需要關(guān)注的問題是基本藥物制度能不能滿足所有的醫(yī)療需求。”黃文鴻說。
江蘇省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處處長沈煥根也在此次會議上提出，基本藥物制度限制了藥品的種類，對發(fā)達(dá)地區(qū)而言是將居民原來享有高保障降了下來，老百姓的需求受到了抑制。
目前，即使是對基本藥物制度持支持觀點(diǎn)者，也都傾向于認(rèn)為，應(yīng)該通過各種措施鼓勵使用基本藥物，但不應(yīng)通過行政命令強(qiáng)制大家只使用基本藥物。
守不住“零差價”
如同安徽已給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥種類方面開了閘一樣，衛(wèi)生部對藥品種類也持溫和態(tài)度。
前述衛(wèi)生部官員表示，把握基層實(shí)施基本藥物制度的政策，就三句話：一個是全部使用，二是基層采購統(tǒng)一配送，三是“零差率”銷售。至于是否存在超范圍使用藥物，“衛(wèi)生部不是過分苛求嚴(yán)格執(zhí)行”。
一個必須遵守的底線，是藥品“零差價”。因?yàn)橐坏]了“零差價”，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策目標(biāo)，以及“收支兩條線”改革都將成為無源之水。
但對這個底線，近來也屢有專家建議打破。北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心幾位學(xué)者在2011年10月發(fā)表的《我國基本藥物零差率政策存在的問題與調(diào)整策略》中建議，“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物繼續(xù)實(shí)行加成銷售政策”。
其具體建議是，各地可根據(jù)財政能力，對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的加成率進(jìn)行逐步規(guī)范（例如15％)。與此同時，為了鼓勵對基本藥物的使用，對基層增補(bǔ)的非基本藥物則不得進(jìn)行加成。
這一建議的出發(fā)點(diǎn)，仍是緩解基層財政緊張局面。
論文指出，中國地方政府在經(jīng)濟(jì)、財政能力方面存在巨大區(qū)域性差異，“一刀切”的“零差價”政策與這一現(xiàn)實(shí)狀況不符�！傲悴顑r”政策實(shí)施后，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，地方財政難以保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行費(fèi)用。即使能夠勉強(qiáng)維持機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如何保障機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展和建立有效的工作激勵機(jī)制，仍然是一個難題。
除了財政補(bǔ)償難題，在中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來，“零差價”制度本質(zhì)上是一種更為嚴(yán)格的加價率管制政策，它和15%的加價率管制政策存在同樣的弊端，即藥價越高越受醫(yī)療機(jī)構(gòu)青睞。在此制度下，衛(wèi)生院不能合法加價賺錢，但完全有能力通過索要返點(diǎn)和回扣的方式私下謀利。
調(diào)動不了積極性
“零差價”這個密閉的環(huán)，看起來邏輯嚴(yán)密，環(huán)環(huán)相扣，但容不得出半點(diǎn)問題。一旦其中一個環(huán)節(jié)出錯，這個環(huán)就無法閉合。最容易出錯的地方，是醫(yī)生的積極性。
在中國現(xiàn)有醫(yī)療體制下，只要推行藥品“零差價”，就意味著要在補(bǔ)償方案上推行“收支兩條線”。但“收支兩條線”下如何調(diào)動積極性，就成了最大的難題。而這個難題一旦擴(kuò)展到大中型醫(yī)院，問題將更加凸顯。
陜西省子長縣，是一度備受衛(wèi)生部推崇的縣級醫(yī)院改革典范。改革內(nèi)容與安徽醫(yī)改大同小異，如“零差價”、集中招標(biāo)、對醫(yī)生工資全額預(yù)算等。
近期《中國醫(yī)院院長》雜志對子長縣的調(diào)查顯示，子長縣面臨的最大問題與安徽一樣：大量中重癥患者不得不到縣外就診，“看病不僅更難，而且也更貴了”。
根據(jù)子長縣醫(yī)改辦和縣醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，改革至今，縣醫(yī)院業(yè)務(wù)量的確有了大幅增長。但在業(yè)務(wù)量增長的同時，子長縣的縣外就醫(yī)率卻居高不下。一些醫(yī)生坦言，一些稍微復(fù)雜點(diǎn)的手術(shù)，醫(yī)院都很少開展，大量的中重癥患者都被醫(yī)生推諉到縣外去治療。
在同樣推行了安徽模式的四川，一位市級醫(yī)院的院長對財新《新世紀(jì)》記者說，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連普通的發(fā)燒病人也推到上級醫(yī)院，而那些由政府采購的高檔醫(yī)療設(shè)備，始終處于閑置狀態(tài)。
多次在安徽省和子長縣進(jìn)行調(diào)研的北京大學(xué)教授顧昕對財新《新世紀(jì)》記者說，盡管安徽改革在基層，子長改革在縣醫(yī)院，但二者模式是一樣的，“本質(zhì)上都是一種計劃經(jīng)濟(jì)，盡管表面上看將藥價降下來了，但是沒有意識到以‘零差價’來實(shí)現(xiàn)藥價降低需要一系列后續(xù)支持、考核，而這些支持和考核是違背人的本性的，注定會失敗�！�
記者：戴廉 王晨
來源：新世紀(jì)
－－－－－－－－－－－太長了，馬下看
－－－－－－－－－－－這些所謂的 改，， 是變著法子， 讓百姓 嗑藥
---- 預(yù)防為主， 防治結(jié)合 ？？
