丈夫患
肝硬化去世,妻子李女士手持12萬元保額的保單找到保險公司,保險公司拿出系列證據(jù)證實其丈夫是帶病投保,因此拒絕理賠。
對此,李女士深感委屈,她說丈夫是在保險業(yè)務(wù)員的推銷下購買的這份保險,丈夫有乙肝家族遺傳病史,而這位業(yè)務(wù)員是他們多年的鄰居,他對丈夫的病情是知情的,保險公司以此為由拒賠不合情理。但由于保險業(yè)務(wù)員堅決否認知曉其丈夫的病情,而丈夫已經(jīng)過世,孰真孰假已無法證實。
肝癌病逝索賠遭拒
2009年4月1日,家住葛洲壩的王先生為自己購買了一份保額為12萬元的壽險,另外附加購買了一份重疾險。今年5月,王先生因肝硬化去世。
妻子李女士在忍受丈夫離世帶來巨大痛苦的同時,想到了丈夫購買的這份保險。因兒子尚未成家,自己也在打零工,這份保險的賠償金無異于雪中送炭?僧斔业奖kU公司后,保險公司卻拒絕賠償。
保險公司認定其帶病投保
近日,記者來到王先生購買保險的這家保險公司,理賠中心的工作人員田小姐拿出了王先生當初購買的保險單、理賠申請書以及王先生因病住院的病歷等一些書面證明資料。
據(jù)田小姐介紹,經(jīng)保險公司核實,投保人王先生1994年在醫(yī)院就診時就已查出患上了慢性乙肝,后來一直進行持續(xù)性治療。2005年底因病情惡化,慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化,王先生于2005年11月底住院治療,一直持續(xù)到2006年1月。但投保人王先生的保單上并未記載自己的病情和住院經(jīng)歷,還為自己附加購買了一份重疾險,受益人是其兒子。
田小姐說,保險公司根據(jù)這些資料認定,王先生在投保時病情已嚴重惡化,屬于保險法中規(guī)定的帶病投保行為。因此保險公司作出了“解除保險合同、退還保單的現(xiàn)金價值”的決定。如果投保人投保時在保單上如實填寫了自己的乙肝病史,保險公司會針對投保人的情況增加保費,或者保險公司可能將這些告知的疾病作為除外責(zé)任,即如果投保人是因為肝病去世,保險公司是免責(zé)的。
田小姐還介紹,雖然新《保險法》中新增了“不可抗辯”條款,條款明確:即使投保人在投保時未履行如實告知義務(wù),只要保險合同成立滿2年,保險公司就不能再以該理由解除合同,應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。但新《保險法》是從2009年10月1日起施行,兩年時間的起算點應(yīng)是2009年10月1日,就是說如果投保人是在2011年10月1日以后出險的,可以援引新《保險法》中的不可抗辯條款進行抗辯,但是王先生是于今年5月份去世的,因此還沒有達到法律規(guī)定的兩年期限。
帶病投保后果誰負?
投保人的妻子李女士稱,當初丈夫購買這份保險時她并不知情,丈夫是在保險業(yè)務(wù)員的推銷下購買的這份保險合同。他的丈夫有乙肝家族遺傳病史,而這位業(yè)務(wù)員是他們多年的鄰居,他對丈夫的病情應(yīng)該是知情的。李女士認為是保險代理人的行為讓丈夫購買的保險,保險公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。由于保險業(yè)務(wù)員否認知曉其丈夫的病情,而丈夫已去世,現(xiàn)在是死無對證。
針對帶病投保的后果,到底是投保人后果自負,還是保險公司來承擔(dān)賠償責(zé)任?湖北至成律師事務(wù)所律師李鵬認為,如果是投保人惡意投保,當然由投保人承擔(dān)不予賠償?shù)暮蠊;但是如果是保險公司業(yè)務(wù)員沒有履行告知義務(wù)或者故意誘導(dǎo)投保人投保,則保險公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
李律師認為,現(xiàn)實中投保人未如實告知保險公司,有時會涉及到代理人職業(yè)道德問題。因為不可否認,生活中確有代理人為完成業(yè)績而在明知投保人有過病史的情形下,仍默許其在“過往病史”一欄填上“無”,以達到投保人順利投保目的。但如此一來,就為日后的理賠糾紛埋下伏筆。
保險合同應(yīng)以誠信為基礎(chǔ)
針對帶病投保這一現(xiàn)象,記者走訪了城區(qū)多家保險公司。多數(shù)保險公司理賠中心工作人員都表示,帶病投保的情況肯定是存在的,也是無法避免的。
中國人壽保險公司理賠中心表示,投保人購買重大疾病保險時,保險公司會對投保人的基本情況進行了解。但是對所有的投保人進行全面身體體檢的成本很高,也不現(xiàn)實。比如有的腫瘤長在身體的某個隱秘部位,很多時候要做CT或者核磁共振才能檢查出來,但這筆醫(yī)療費是比較昂貴的。有時也會遇到投保人對體檢有抵觸情緒的情形,他們可能認為自己明明是好好的,為什么要進行各種體檢。因此一般來說,還是以投保人自身的誠信為主。不排除少數(shù)人在購買保險,特別是保額較大的保險時,存在投機心理。帶病投保的現(xiàn)象肯定是難以杜絕的。
平安保險公司理賠中心工作人員袁小姐則表示,在現(xiàn)實中,不只存在帶病投保的行為,還存在著冒名頂替、篡改病歷等一些騙取保險金的行為。但是保險公司有一整套嚴格的調(diào)查程序,如果被發(fā)現(xiàn)投保不誠信或者作假行為,輕則不承擔(dān)保險責(zé)任,并不退還保險費,重則當事人會承擔(dān)不利的法律后果。
據(jù)中國人壽保險公司理賠部工作人員胡女士稱,保險公司設(shè)計每個險種都會考慮潛在風(fēng)險,通過設(shè)置觀察期和免責(zé)期來作為風(fēng)險控制的手段,如重疾險,觀察期通常為180天,心臟、腎臟等特殊疾病的觀察期甚至可達一年。所以,投保人想帶病投保硬挨那么長的期限,無疑是在下賭注。如果有重大疾病或者癌癥,不一定能挨過2年的時間。況且,對于醫(yī)療險及重疾險的出險,保險公司還有事后調(diào)查程序。因此投保人需要以誠信為基礎(chǔ),到時候真正的受益人才是自己。
宜昌市保險行業(yè)協(xié)會自律合規(guī)部主任甄洪濤認為,新《保險法》中增設(shè)“不可抗辯”條款,投保人的誠信問題將更受重視。在新的法律環(huán)境下,保險公司也應(yīng)盡快采取相關(guān)舉措來避免部分消費者的投機僥幸行為。如針對健康險,加強核保力度,制定更為嚴格的體檢和生存調(diào)查標準,改變以往“寬進嚴出”的業(yè)務(wù)模式。同時,保險公司也應(yīng)加強對保險代理人的專業(yè)職業(yè)技能和職業(yè)道德培訓(xùn),加強對保險代理人行為的監(jiān)管?偟膩碚f,保險合同需要以投保人和保險公司的共同誠信為依托,保險才能真正體現(xiàn)出它本身的價值。
記者:鄒曼 張澤牧
來源:三峽晚報