我國衛(wèi)生法專家卓小勤認(rèn)為，新的《病歷書寫規(guī)范》具體條款“明進(jìn)暗退”，對病人不利
3月1日起實(shí)施《病例書寫基本規(guī)范》，專家質(zhì)疑——
病例新規(guī)倒退8年
■電子病例輕松篡改不留痕跡
■修改病例不注明“日期、簽名”真?zhèn)坞y辨
■患者已有法定權(quán)利將大量喪失
◎文/北京青年報(bào)記者 張倩 ◎供圖/CFP
從3月1日起，國家衛(wèi)生部將在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行《病歷書寫基本規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)，此前于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》將廢止。
2002年，從某種角度看，是對醫(yī)患糾紛中處于弱勢的“患方”較為“利好”的一年。作為標(biāo)志，這一年的4月1日，不但最高院實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，首次將舉證責(zé)任分配給醫(yī)方；同時(shí)，衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》也規(guī)定了數(shù)項(xiàng)對患者有利的措施(雖然在具體執(zhí)行中會打“折扣”)。
比如醫(yī)方書寫病歷必須使用藍(lán)色或黑色
墨水，出現(xiàn)錯誤要在錯字上劃“雙線”于原址，并保持原記錄清晰、可辨；又比如上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改后要注明時(shí)間并簽名；再比如患方復(fù)印病歷時(shí)，有權(quán)將“一般護(hù)理”記錄內(nèi)容涵蓋；而且患者可復(fù)印的住院病歷項(xiàng)目達(dá) 19項(xiàng)之多……
即使如此，一段時(shí)期過后，人們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)，讓醫(yī)方舉證對其而言并非憾事——原始病歷掌握在他們手里，如果在患者封存前院方“動了手腳”，患者拿到的將是對己不利的已被院方“打掃干凈”的病歷，憑著這樣的病歷提交給醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)，并由此得出院方因醫(yī)療過錯或診治措施不當(dāng)導(dǎo)致患者直接惡果，簡直難上加難。
而當(dāng)“紙質(zhì)病歷”的篡改難題還沒有解決時(shí)，此次頒布的《規(guī)范》更是將“電子病歷”正式納入格式病歷的范疇，如此，原來患者還可以通過對比字跡、通過專業(yè)儀器勘驗(yàn)?zāi)E形成時(shí)間、通過護(hù)理記錄與醫(yī)囑間邏輯矛盾的推理等一系列手法尚有希望發(fā)現(xiàn)篡改的“蛛絲馬跡”，而后只需輕按一鍵，一切“掩蓋”便了無痕跡；再加之此次通過的《侵權(quán)責(zé)任法》成稿刪除了醫(yī)患糾紛的“倒舉證”條款，如何讓患者在醫(yī)患糾紛中拿到真實(shí)的原始病歷，將是制約患方的瓶頸。
從8年前“舉證難”到今日的“舉真證難”——
■廣西：孕婦骨盆大小變了？
一年前，黃河柏的妻子在廣西南寧某醫(yī)院生產(chǎn)，遭遇
羊水栓塞成了植物人。出生時(shí)因窒息而放入氧箱急救的兒子，現(xiàn)在可以蹣跚行走了；但是因給予他生命而遭受劫難的母親，卻至今還不能睜眼看他一下。
既當(dāng)?shù)之?dāng)娘的小黃，在給妻子換了三家醫(yī)院救治后，終于慢慢放棄了喚醒妻子的夢想�；叵肫鹌拮釉谏a(chǎn)中一些他認(rèn)為因診治不利而導(dǎo)致的后果，他決定向醫(yī)院討個說法；因?yàn)樗X得妻子今天的狀況，和醫(yī)生當(dāng)時(shí)的醫(yī)療過錯有著直接的關(guān)系。再三斟酌，他決定提起訴訟。
要訴訟就得有證據(jù)。當(dāng)初先忙著急救大人、后忙著搶救小兒，待到現(xiàn)在想起訴再去與院方交涉時(shí)，事故已經(jīng)過去了7、8個月。此間，他并不知道應(yīng)該及時(shí)申請保護(hù)證據(jù)——即要求院方第一時(shí)間封存病歷。他只知道當(dāng)他帶著律師去醫(yī)院要求復(fù)印病歷時(shí)，院方提供的一切材料看上去很“完美”、“全面”，找不到任何瑕疵和紕漏。
然而在仔細(xì)閱讀完由院方提供的病歷復(fù)印件中，小黃在住院病歷首頁上，還是驚奇地發(fā)現(xiàn)， 這份據(jù)記載記錄于2008年11月17日，妻子住院首日的骨盆間徑數(shù)字，竟然和自己手中保留的此前三個月前的孕期體檢記錄的數(shù)字完全不符：四個一組的測量數(shù)字，竟然有三個與后來的有出入，而且差距達(dá)3厘米以上。難道孕婦骨盆的圍度也和腹圍一樣，隨著孕期的增長而成正比嗎？
小王馬上將疑問咨詢了婦產(chǎn)科醫(yī)生。得到的回答是，骨盆的大小一般是固定的，即使偶有測量不準(zhǔn)，也不會四個數(shù)字中的三個差距在3厘米以上。更有人提醒小王，如果按當(dāng)初的測量為準(zhǔn)，妻子的骨盆間徑是8.5厘米；而按后來院方記錄的數(shù)字，骨盆的間徑則在9厘米。別看只相差半厘米，而前者的數(shù)字卻是衡量骨盆間徑能否正常順產(chǎn)的臨界點(diǎn)——即一旦低于8.5厘米，按規(guī)定就應(yīng)考慮孕婦的骨盆是否由于天生狹小而不適宜自然分娩；再加之妻子的當(dāng)時(shí)宮高指數(shù)也是臨界點(diǎn)；而妻子又屬高齡產(chǎn)婦，此前又多次
流產(chǎn)；作為“珍貴兒”醫(yī)院事先應(yīng)綜合考慮預(yù)案做剖腹產(chǎn)。
那么是不是恰恰由于后來妻子沒有及時(shí)給予開宮取嬰，而引發(fā)了后來的羊水栓塞，而院方又由于想掩飾骨盆間距接近臨界線邊緣的事實(shí)，才將骨盆的數(shù)字改為9厘米呢？當(dāng)然這一切只是猜測，小王找不到證據(jù)證明。他只是納悶，為什么在自己手中這唯一一份原始病歷，就和院方提供的材料有著關(guān)鍵地方的出入呢？而那些不在自己手中的材料，又有多少是客觀真實(shí)的呢？
小王不知這兩組數(shù)字的變化，是偶然出入，還是有意為之。但他要想打贏官司，按《侵權(quán)責(zé)任法》的有關(guān)規(guī)定，先得舉證證明院方對此進(jìn)行了篡改；他覺得法律如此規(guī)定讓患者或者患者家屬自行取證根本是勉為其難，或者說根本做不到。
因?yàn)槿绻皇谴舜吻∏墒窃衅跈z查，病人自己手里也有一個記錄本，他怎么會發(fā)現(xiàn)院方的數(shù)字會和自己手中留存的原始記錄風(fēng)馬牛不相及呢？而法律把診治過失的證明責(zé)任推給對醫(yī)學(xué)專業(yè)一無所知的患者及其家屬，讓患方舉證證明存在院方手中的材料進(jìn)行過涂改或篡改，這根本就是本末倒置。
他現(xiàn)在舉棋不定。他不知道光靠自己手中的這唯一一個疑點(diǎn)，和院方提交的全部“重整”后的病歷，能否讓醫(yī)療事故鑒定部門或者醫(yī)療過錯的司法鑒定單位，得出妻子今天的植物人現(xiàn)狀確實(shí)和醫(yī)方的診治方案不力有直接因果關(guān)系。如果答案是否定的，他們一家將得不到任何賠償，最多拿到醫(yī)院的兩三萬元“人道”性善款。
而耗時(shí)、耗力、耗財(cái)后，如果只是這樣一個結(jié)局，他想還不如不打這個官司。一個躺在床上的“活死人”，一個生來沒媽的兒子，他要再牽扯精力負(fù)著氣應(yīng)付訴訟過程，他怕自己挺不過來。
他有點(diǎn)想放棄。
■兩家醫(yī)院均無“損傷”記錄，嬰兒病歷“人間蒸發(fā)”？
在上海寶山的一家律師事務(wù)所里，以做醫(yī)療糾紛訴訟見長的女律師王兵，正接待著一對前來求助咨詢的年輕夫婦。一眼望去，這對夫妻，男的情緒低落，女的神情憔悴。后者那竭力壓抑的抽泣聲，讓人聽著心碎。就在記者揣測到底發(fā)生了什么事，讓他們夫婦如此黯然神傷時(shí)，一摞從王兵律師手里散落到桌上的
照片，引起了記者的注意。
這是一張從上面俯拍的嬰兒的頭頂照。一個出生2個月的嬰兒，頭頂上赫然頂著一
道巨大的如同溝壑般凹凸不平、錯落起伏的傷疤。一個剛臨人世的生命，為何會遭如此摧殘？是什么原因?qū)е碌倪@種慘狀呢？
當(dāng)記者帶著猜測的口吻詢問，是否由于年輕父母沒有經(jīng)驗(yàn)造成了孩子的意外事故時(shí)，母親的回答嚇了記者一跳：“不知道！我們也是在前不久接孩子出院時(shí)，才得知孩子被如此破相�！薄斑@怎么可能？是不是生產(chǎn)時(shí)
難產(chǎn)造成的？”記者追問�！安皇�，孩子出生時(shí)是順產(chǎn)，我很清醒，而且大夫還把孩子抱給我看過，當(dāng)時(shí)一切正常�！薄澳呛髞砗⒆影l(fā)生了什么事呢？”記者又問�！罢娌恢馈Ｒ�?yàn)楹⒆映錾惶旌�，醫(yī)院告知我們孩子有吸入性
肺炎，需要轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院救治。等過了幾十天，第二家醫(yī)院通知我們?nèi)ソ雍⒆映鲈簳r(shí)，才發(fā)現(xiàn)孩子的頭已經(jīng)成了如今的樣子�！�
“你們沒有追問院方是如何把孩子弄成這樣的嗎？”記者有些不信�！皢柫恕５诙裔t(yī)院說孩子轉(zhuǎn)到他們這里時(shí)，事故就已經(jīng)出現(xiàn)了。但是當(dāng)時(shí)前一家醫(yī)院沒有人告知他們。他們是在孩子入院后因外傷導(dǎo)致
癲癇發(fā)作，才發(fā)現(xiàn)孩子遭受過重創(chuàng)。于是立即給孩子實(shí)施了腦外科手術(shù)�！薄�
可以這樣說，一個出生正常的孩子，究竟在哪里，是哪一家醫(yī)院，因?yàn)楹喂�，什么時(shí)辰發(fā)生了什么，至今沒有人給他們夫婦作出說明解釋。也沒有任何書面文字記錄說明。其中一家醫(yī)院只答應(yīng)如果他們不聲張，將給予其5萬元左右的“人道”補(bǔ)償。
有著20多年門急診搶救臨床經(jīng)驗(yàn)的王兵律師，動容地對記者分析到，根據(jù)孩子的傷情初步判斷，可能是孩子出生不久醫(yī)護(hù)人員的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，不小心把孩子摔到地上，造成了孩子頭部的重創(chuàng) 。由于擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任，發(fā)生的這一切有關(guān)人員沒有聲張，也沒有匯報(bào)，也沒有在任何病歷中記錄(或者有記錄事后被刪掉了)，當(dāng)然也就更不可能有人正面如實(shí)告知父母；甚至有可能連醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)他們都隱瞞了。
記者很是不解，上海不是在進(jìn)行醫(yī)生醫(yī)療執(zhí)業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)試點(diǎn)嗎？既然保險(xiǎn)公司能夠分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，為何醫(yī)院還要或者隱瞞病情，或者篡改病歷，或者對事故的發(fā)生死不認(rèn)賬呢？王兵律師告訴記者，上海作為首批醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，其實(shí)它所起到的“保險(xiǎn)”效果并不盡如人意。因?yàn)檫@種險(xiǎn)種獲利微薄類似交強(qiáng)險(xiǎn)，帶有些許強(qiáng)制性質(zhì)，保險(xiǎn)公司都屬于帶著一種不得不為之的勉強(qiáng)態(tài)度。
更有不愿透露姓名的知情者告訴記者，在上海的某些醫(yī)院會有一些類似保險(xiǎn)中介的人士，他們在兩者之間“穿針引線”，把保金以一種類似“承包”的方式接下來，一旦有醫(yī)療事故出現(xiàn)，他們就盡力壓低賠額，能不賠就不賠，能少賠就少賠，結(jié)余部分倆家抽頭。一位深諳內(nèi)幕的人說，要是真的每發(fā)生一起醫(yī)療事故都照賠不誤的話，那醫(yī)院繳的那點(diǎn)保險(xiǎn)金，還根本不夠他們賠呢！于是就有人內(nèi)設(shè)了上限，好比你交了航空險(xiǎn)遇空難足額該賠幾十萬，但他們則規(guī)定最多只能賠你繳來的保險(xiǎn)金數(shù)額，好比你買航空險(xiǎn)的那20元，就給封了頂。
電子病歷難治“篡改無痕”
■四川：手術(shù)后重抄病例
在《最高院醫(yī)療損害賠償指導(dǎo)案例與審判依據(jù)》中，有這樣一個典型案例�；颊甙茁�(lián)軍因劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)陣發(fā)性
心悸，于2001年3月19日在四川瀘州瀘醫(yī)附院進(jìn)行射頻消融手術(shù)。手術(shù)中出現(xiàn)了三度
房室傳導(dǎo)阻滯，治療無好轉(zhuǎn)。手術(shù)后第7天，白聯(lián)軍通過其他關(guān)系復(fù)印了瀘醫(yī)附院病歷。2001年6月5日，白聯(lián)軍在
四川大學(xué)華西醫(yī)院安置了永久性心臟起搏器。2001年6月向?yàn)o州中院起訴，要求賠償并申請司法鑒定。
瀘州中院委托四川高院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，其結(jié)論為：瀘州附院在對白聯(lián)軍的診治過程中、手術(shù)及手術(shù)后病程記錄認(rèn)識不同、材料不實(shí)被認(rèn)定操作不當(dāng)�！紤]患者疾病的個體因素，認(rèn)定瀘醫(yī)附院醫(yī)療損害參與度為50%。白聯(lián)軍起訴要求賠償醫(yī)療費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)、誤工費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、精神損失費(fèi)等共計(jì)約80萬元。
一審法院判賠白聯(lián)軍13萬余元。白聯(lián)軍、瀘醫(yī)附院皆不服一審判決，向四川省高院提起上訴。二審中，就關(guān)于瀘醫(yī)附院是否更改病歷問題，成為雙方爭議焦點(diǎn)之一。
白聯(lián)軍認(rèn)為，雙方發(fā)生糾紛訴至法院后，經(jīng)雙方共同封存的病歷，白聯(lián)軍認(rèn)為根本不是原始病歷，并舉出其在手術(shù)后7天通過其他關(guān)系復(fù)印的病歷復(fù)印件，與其封存的病歷不同。對此，瀘醫(yī)附院予以承認(rèn)，但認(rèn)為其是合法的“重整病歷”，即使該行為有錯，也不能證明其手術(shù)操作有誤。
四川省高院認(rèn)為：瀘醫(yī)附院提供的省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》(修訂版)入院病歷部分明確：“入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生或住院醫(yī)生書寫，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由上級醫(yī)師審閱、修改及簽名。修改甚多者，應(yīng)予重抄�！�
手術(shù)病歷部分明確：“手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由主刀醫(yī)生書寫，或由主刀醫(yī)生指派第一助手書寫，主刀醫(yī)生審簽�！�
因此，只有入院病歷才有“重抄”的規(guī)定，對手術(shù)記錄進(jìn)行重抄不符合該規(guī)范要求，且經(jīng)庭審質(zhì)證已證明該手術(shù)病歷是在白聯(lián)軍復(fù)印之后再行修改的，是違反有關(guān)規(guī)定的。
四川省高院還認(rèn)為，由于白聯(lián)軍所復(fù)印病歷的原件在瀘醫(yī)附院一方，而瀘醫(yī)附院已不能提供。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條規(guī)定：“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；(二)住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件……醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未按照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任�！币虼�，瀘醫(yī)附院由于不能提供手術(shù)原始病歷，依法不能再進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
二審改判：增加賠償白聯(lián)軍6.6萬余元。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第28條明確：“(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料�！t(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未按照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任�！�
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)：
因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯責(zé)任承擔(dān)舉證責(zé)任。
由于瀘醫(yī)附院所舉證據(jù)——病歷復(fù)印件屬于派生證據(jù)，且多處看不清楚，即使加上代理人說明及其具有專業(yè)知識的人員出庭說明，也不能證明其在手術(shù)中沒有過錯，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任，其“重整病歷”的行為不符合有關(guān)規(guī)定，不能成為免責(zé)事由。
■電子病歷難治“篡改無痕”
衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》指出，電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必須的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。建立電子病歷可滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，解決居民“看病難、看病貴”等問題。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海早在幾年前，就已經(jīng)在本地區(qū)撇開衛(wèi)生部的《草案》，而進(jìn)行地方試點(diǎn)，全面推開電子病歷。而且已經(jīng)在浦東、閘北、長寧等區(qū)建立了統(tǒng)一的病人病歷信息庫，浦東新區(qū)在新區(qū)內(nèi)30多家醫(yī)院進(jìn)行病歷資源共享，并逐步在全區(qū)推廣，逐漸對社區(qū)居民建立電子病歷檔案。
據(jù)悉，此前上海仁濟(jì)、市十、岳陽等十多家醫(yī)院已經(jīng)建立了電子病歷系統(tǒng)。上海市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，上海市通過電子病歷的逐步建立，醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng)可進(jìn)行資源共享，同時(shí)也免去了市民轉(zhuǎn)院看病時(shí)重復(fù)體檢、來回奔波的麻煩。
的確，隨著電腦和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的全面推開，如果輔有完善的操控技術(shù)以及嚴(yán)明的處罰細(xì)則的話，本來采用電子病歷是勢在必行，也是一種國際化趨勢。無論對就診的患者還是對記錄的醫(yī)方；本來都是雙贏的選擇�？上У氖�，由于罰則落實(shí)不到位，使得所有紙質(zhì)病歷的修整篡改都如入無人之境，更不要說是“篡改了無痕”的電子病歷了。
2006年，上海醫(yī)療糾紛事主謝躍萌的女兒，在上海一所三級甲等醫(yī)院死亡。謝躍萌隨后將這家醫(yī)院告上法院。
然而在訴訟過程中，謝躍萌發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院篡改了其女兒就診的病歷。按照現(xiàn)行法律規(guī)定，衛(wèi)生主管部門被認(rèn)為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)方偽造、篡改病歷行為。于是謝躍萌遂向上海市衛(wèi)生局舉報(bào)，要求其依法查處這家醫(yī)院。
令其始料不及的是，上海市衛(wèi)生局竟然不予受理。謝躍萌隨后又將上海市衛(wèi)生局告上法庭，并最終勝訴。
然而行政官司雖勝，上海市衛(wèi)生局也初步認(rèn)定了謝躍萌所舉報(bào)的醫(yī)院病歷篡改造假的事實(shí)存在、舉報(bào)屬實(shí)，但并未對這家肇事醫(yī)院采取任何處罰措施。更要命的是，謝躍萌狀告這家醫(yī)院的案件竟至今沒有下判，久拖未決。
■病歷動“手腳”，罰則空立
記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，在《最高院醫(yī)療損害賠償指導(dǎo)案例與審判依據(jù)》中，所有涉訴的醫(yī)療糾紛案例，沒有一個不是牽扯到院方更改過原始病歷的。但是面對這種比比皆是的情況，記者發(fā)現(xiàn)又沒有一個醫(yī)院或醫(yī)生由于此舉引發(fā)或承擔(dān)了法律責(zé)任的。
四川的個案，也僅僅是由院方承擔(dān)因?yàn)椴荒芴峁┰疾v，而不能再做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的責(zé)任；而二審判決，也并未讓院方因此而承擔(dān)任何實(shí)質(zhì)責(zé)任。多判賠給患者的6萬余元，僅僅是一審中沒有考慮到的每次定期更換起搏器的其他費(fèi)用。而具體到醫(yī)生更改原始病歷本身行為，并沒有受到任何懲罰。
而按照《中華人民共和國
執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)規(guī)定，在其第5章法律責(zé)任中曾明確：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(五)，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；
在國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六章《罰則》中，第五十六條明確：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人依法給予行政處分或者紀(jì)律處分：(三)未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；
第五十八條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分和紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。
(二)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。
司法審判政策也有明文規(guī)定。在《北京市高院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》(試行)舉證責(zé)任一章中的第9條：“當(dāng)事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷，或以其他不正當(dāng)手段改變病歷資料的內(nèi)容，導(dǎo)致醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系不明或有過錯無法認(rèn)定的，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果。
病歷確有涂改但當(dāng)事人主張?jiān)撏扛牟⒉挥绊懖v實(shí)質(zhì)內(nèi)容的，應(yīng)對涂改不影響病歷實(shí)質(zhì)內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任，人民法院也可以通過采取咨詢專家等方法加以認(rèn)定。
另外，廣東、安徽、陜西等地方高院，也是同樣僅規(guī)定，如有涂改、隱匿病歷等行為，導(dǎo)致結(jié)果無法認(rèn)定的，院方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果；而確有涂改但并不影響病歷實(shí)質(zhì)內(nèi)容的，只要能舉證證明即可。至于這種不誠信造成的嚴(yán)重后果，程序上并沒有人去真正追究。
刪除修改日期和簽名難辨真?zhèn)?br >
■電子病例極易篡改
卓小勤，我國衛(wèi)生法專家。從80年代中期，開始專門從事醫(yī)療法的研究工作，前后親自代理了近百起醫(yī)療糾紛的訴訟案件；其中大部分是作為患者的訴訟代理人，還有不少起是提供法律援助。
由他代理的在全國較有影響的訴訟案件有：四川胡萬林陜西非法行醫(yī)案、北京
龍膽瀉肝丸案、上海東方醫(yī)院人工心臟案、天津整容大師陳煥然醫(yī)患糾紛案。特別是近期在北京發(fā)生的兩起廣為社會關(guān)注的“北大教授熊卓為北醫(yī)死亡案”和“朝陽醫(yī)院丈夫拒絕簽字產(chǎn)婦死亡案”中，他分別擔(dān)任前起訴訟的一二審代理人以及后起訴訟的二審代理人。
2月4日，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，卓小勤立即將它與8年前的試行(草案)逐條逐句做了對比，從而明確表示：“新規(guī)定是個倒退，不利于患者權(quán)利的保護(hù)�！�
他說，新舊規(guī)范兩廂對比，主要體現(xiàn)在以下幾個關(guān)鍵性條款上出現(xiàn)“退化”。
他說，2002年的《規(guī)范(試行)》中有如下規(guī)定：
第6條：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確，語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡�！倍舜蝿t補(bǔ)充了一句“計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求”。由此電子病歷將合法化。而原來的藍(lán)或黑色墨水，如果涂改，還能做墨跡鑒定的話，此次的電子病歷，只要輕按一鍵，所有“偽造或者篡改”便可了然無痕。
他談起了自己幾年前代理的一個案子。
當(dāng)他認(rèn)定患方拿到的紙質(zhì)病歷是做過手腳的時(shí)候，他便提議用高科技手法進(jìn)行檢測鑒定，看看有無偽造和篡改可疑的部分，與最初的原始病歷是否同一時(shí)間生成。他說，墨水寫在紙上后，其中的有機(jī)成分會揮發(fā)，揮發(fā)隨著時(shí)間的推移含量會越來越少。通過一些檢測技術(shù)即可以比較檢材和樣本之間是否為同一時(shí)期書寫的。這即是墨跡檢測的鑒定原理。
因?yàn)楣烙?jì)兩次墨跡書寫的時(shí)間就在三個月左右，他費(fèi)盡心思打聽到，國內(nèi)剛剛引進(jìn)了一種液氣相測譜儀，據(jù)說全國才有三臺；其靈敏度可以測出大約3個月左右時(shí)差的墨跡。即如果前后兩次書寫在3個月左右，它即可以測出標(biāo)本和樣本有顯著差異。檢測結(jié)果證實(shí)了他的猜測。
院方不服，又申請做第二次鑒定，此次用的是紫外分光光度法。檢測結(jié)果顯示前邊的樣本和后面的檢材間沒有顯著差異。經(jīng)過專家當(dāng)庭質(zhì)證，第二次檢測方承認(rèn)他們的檢測儀的靈敏度不如前者，只能比較出在6個月左右的墨跡差異；再離的時(shí)間近了，他們的儀器就檢測不出來了。由此，紙質(zhì)病歷的偽造和篡改，不管怎么說，還有點(diǎn)高科技的手段可以運(yùn)用。雖然，在其后的類似案件中，當(dāng)卓小勤再一次提出，由某院方提供的病歷可以圈點(diǎn)出300多處修改痕跡，甚至肉眼都可分辨出來，并由此申請做墨跡鑒定時(shí)，法院竟然提出了48萬元鑒定費(fèi)用。如此“天價(jià)”，果然奏效，患方因無力承擔(dān)檢測費(fèi)用，而放棄了檢測。后來，《健康時(shí)報(bào)》專門就48萬元的天價(jià)檢測費(fèi)用進(jìn)行了報(bào)道。
卓小勤認(rèn)為，新規(guī)定給予電子病歷以合法的身份，并提出打印病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，這是個進(jìn)步。但對電子病歷的管理應(yīng)該需要進(jìn)一步明確和規(guī)范。
電子病歷使用的是Word文檔和Wps文檔等。新規(guī)定要求，打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。但眾所周知，Word文檔、Wps文檔是可以通過后臺操作修改文檔的生成日期，并可以通過覆蓋、刪除使得修改前的病歷不留痕跡。這方面有關(guān)部門不做進(jìn)一步限定的話，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院(并非醫(yī)生)更容易篡改病歷，從而使病歷失去了作為法律證據(jù)的原始價(jià)值。
■刪除修改日期和簽名難辨真?zhèn)?br >
卓小勤又提出，《規(guī)范》草案第7條曾有如下規(guī)定：“病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名……”
第8 條：“上級醫(yī)務(wù)有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原修改記錄清楚、可辨�！�
但是此次的新規(guī)定卻刪除了“修改日期和修改人的簽名”。而不注明修改日期和簽名，患者如何辨認(rèn)是當(dāng)時(shí)修改的還是事后“造出”的？這意味著對沒有錯字的病歷內(nèi)容的修改免除了注明修改時(shí)間和修改人簽字的法律要求 �？墒牵坏┎蛔⒚餍薷臅r(shí)間，就沒有辦法判斷病歷的修改情況，換句話說出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院再修改病歷不違反規(guī)定。對患者來講，將無法查明病歷修改時(shí)間及修改與不修改病歷對診療的影響。
最令卓小勤郁悶的是，原(草案)第33條曾明確：“護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄�！薄�
而此新的《規(guī)范》中，居然把一般病人的護(hù)理記錄拿掉了。卓小勤分析：“這就意味著從此，一般病人的護(hù)理記錄不再屬于病歷的內(nèi)容了，也就標(biāo)志著醫(yī)患糾紛時(shí)，病人再也無權(quán)復(fù)印此部分材料了。”而失去此部分內(nèi)容，對患者有什么不利呢？
卓小勤告訴記者，遠(yuǎn)的不說，就拿他年前剛剛開完庭的北大教授熊卓為北大醫(yī)院死亡案來說吧。熊的丈夫王建國當(dāng)初在院方提供的復(fù)印材料里，沒有看到這部分內(nèi)容；因?yàn)楫?dāng)時(shí)還沒有專業(yè)法律人士的介入，他也并不知這部分內(nèi)容在當(dāng)時(shí)院方是必須提供給他并且應(yīng)及時(shí)封存的部分；因此，在他當(dāng)初的復(fù)印內(nèi)容中，就少了這部分內(nèi)容。
后來在庭上看到這部分內(nèi)容，是由于院方把它作為自己的證據(jù)提交的。當(dāng)時(shí)在熊卓為的住院病歷中，即記錄為“門診輪椅入院”幾個字。卓小勤分析說，這樣寫明的目的，就是要說明熊入院時(shí)，就已經(jīng)病情很重，走路已成問題；從而為她后期有必要施行手術(shù)做鋪墊。
而這和實(shí)際情形完全不符，熊當(dāng)時(shí)明明是自己走著入院的，有單位幾個人可以證明。在法官的詢問下，院方終于承認(rèn)當(dāng)時(shí)熊的確是站著進(jìn)院的，且能行走；只是行走不便才找來輪椅和同事推送。
而正是這份“一般護(hù)理”記錄讓院方的“謊言”暴露無疑。
卓小勤感慨地說：什么叫病歷？病歷就是多項(xiàng)吻合的時(shí)間邏輯體系。這個定義是非常準(zhǔn)確的。
從臨床程序看，醫(yī)生一天的工作流程如下：
醫(yī)生一天的工作，早晨查房，回來后書寫病程記錄(即把看到的今天的病人病情變化做記錄。)
然后開出醫(yī)囑，即針對病情變化的處理方案；
之后，醫(yī)生再開出處方；
而后，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，而護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中要做記錄，執(zhí)行人要簽字，要注明執(zhí)行時(shí)間；醫(yī)生開醫(yī)囑也要簽名、注明醫(yī)囑時(shí)間。
醫(yī)囑當(dāng)中的化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目由相應(yīng)的檢查科室做檢查，檢查報(bào)告要入到病歷中歸檔。檢查報(bào)告要記錄申請人簽名、收到標(biāo)本的時(shí)間、報(bào)告的時(shí)間以及報(bào)告的人的簽名。護(hù)士還要觀察病情做護(hù)理的記錄。
上述一系列內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)是相互吻合的，不能出現(xiàn)邏輯矛盾。如果出現(xiàn)就證明它是不真實(shí)的。
而院方不再提供“一般護(hù)理”記錄，就等于讓患者少了從全過程、多環(huán)節(jié)甄別病歷是否經(jīng)過偽造和篡改的武器，其結(jié)果是對患者更加不利。
卓小勤擔(dān)憂地說：電子病歷不需要大量謄寫、抄寫，只需要按一個鍵，就可以把篡改后的病歷重新打一全套出來，而這全套病歷均在同一時(shí)間打印出來，篡改部分和未改部分它的墨跡鑒定將無法證實(shí)篡改發(fā)生與否。如此，我們就只能根據(jù)邏輯矛盾來推論病歷是否真實(shí)。所以2002年北京高院關(guān)于醫(yī)患糾紛案件審理的指導(dǎo)意見所規(guī)定的“患者一方只要對病歷存在合理懷疑，院方就應(yīng)舉證證明病歷的修改或者篡改不影響鑒定結(jié)論�！笔欠浅９�。
據(jù)悉，在全國各地的人民法院頒布的醫(yī)療糾紛案件審理的指導(dǎo)意見中，包括安徽、廣東、湖北、江蘇、江西、山東、上海、新疆、重慶等省和直轄市的高院，唯有北京市高院的指導(dǎo)意見有該條“倒舉證”規(guī)定。
卓小勤說，近年來，醫(yī)院把他們的修改病歷行為換了種說法，叫“合理重整病歷”，“雖然是改了，但不影響鑒定結(jié)論�！�
其實(shí)院方修改后的病歷是否影響鑒定結(jié)論，按現(xiàn)有規(guī)定應(yīng)該由專家鑒定組來認(rèn)定。但實(shí)際情況是，我們的專家鑒定組從未對院方拿來的病歷是否具備真實(shí)性、合法性、原始性、完整性進(jìn)行過鑒定，任何病歷拿來就做。甚至把醫(yī)患雙方對病歷的認(rèn)可作為所提交病歷鑒定的前提，而許多患者害怕醫(yī)學(xué)會不受理鑒定，只能認(rèn)可病歷。更多的患者是根本沒有能力對病歷提出任何質(zhì)疑。因此該條款“形同虛設(shè)”。
卓小勤說，其實(shí)人不可能不犯錯誤。我們知道，現(xiàn)在院方一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛就百般掩蓋，不是院方單方的原因，它和我們整個醫(yī)療糾紛處理機(jī)制的缺失緊密相關(guān)。比如《北京市醫(yī)師懲戒處理決定》：一旦出了醫(yī)療事故，醫(yī)生要受行政處分；三級甲等醫(yī)院，甚至一票否決。這樣的機(jī)制，不作假才怪呢！
■醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)種不科學(xué)
首先目前醫(yī)師執(zhí)業(yè)險(xiǎn)不像交強(qiáng)險(xiǎn)一樣，作為一種統(tǒng)一保險(xiǎn)在全國推開、強(qiáng)制干預(yù)，而只是在個別地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。其次，即使開始嘗試的地區(qū)，也沒有照顧到保險(xiǎn)公司是企業(yè)，它是要贏利賺錢的，要考慮投入產(chǎn)出比的，要照顧經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的。更重要的是保險(xiǎn)原理是“風(fēng)險(xiǎn)播散”，只有投�；鶖�(shù)越大，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)才能降低。
另一個難度是“保險(xiǎn)精算”，投�？钊绾未_定，過高醫(yī)院不愿意；過低保險(xiǎn)企業(yè)又不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司還設(shè)立很多“門檻”，給自己進(jìn)行“免責(zé)”；一旦出了險(xiǎn)，醫(yī)院很難獲得賠償。醫(yī)生們經(jīng)常抱怨：有了這個險(xiǎn)種，患者還找醫(yī)院鬧；而且我繳了這么多錢，你保險(xiǎn)公司還這也不賠、那也不賠，甚至比我自己處理“私了”成本和費(fèi)用還高……這些就造成了該險(xiǎn)種必定是失敗的；可以說目前此險(xiǎn)沒有達(dá)到設(shè)立目的。醫(yī)院真正要解決的不僅是賠償問題，更重要的是解決醫(yī)療糾紛后引入“第三方”機(jī)制問題。
其實(shí)，卓小勤認(rèn)為電子病歷的實(shí)施，并非沒有防御偽造和篡改的辦法，比如，可以考慮引入第三方進(jìn)行保存，如放在公共圖書館或者檔案館；又比如，不選用可以在終端修改的Word文檔和Wps文檔，而參考銀行和證券系統(tǒng)的高科技措施；再比如，設(shè)立良好的第三方醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)機(jī)制；最干脆的就是采用“一票否決”制，只要院方對病歷進(jìn)行了修改，不管對鑒定結(jié)論有無影響，不管鑒定證明醫(yī)方有過錯與患者損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系，只要程序上違法做了“手腳”，可以不考慮實(shí)體，都一概由院方承擔(dān)敗訴責(zé)任。
■歐美醫(yī)療保險(xiǎn)為何能夠成功運(yùn)作？
根據(jù)英國相關(guān)部門報(bào)告的統(tǒng)計(jì)，在20世紀(jì)70年代的英國，受害人通過侵權(quán)訴訟程序每獲得1英鎊的賠償，將付出80便士的成本 。
到目前為止，西方法治發(fā)達(dá)國家逐步建立起了包括侵權(quán)賠償責(zé)任、第一方保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、社會保障的等多項(xiàng)制度在內(nèi)的綜合救濟(jì)體系，借助國家、社會與個人等多方面的力量實(shí)現(xiàn)損害的分散與填補(bǔ)。在這個損害的綜合救濟(jì)體系中，就包括了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。
根據(jù)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1999年所作的一項(xiàng)調(diào)查表明，美國每年有大約44000人到98000人因醫(yī)療事故而死亡。這一數(shù)字超過了美國每年因?yàn)楣芬馔�、乳癌或�?a class="channel_keylink" href="http://m.f1411.cn/tcm/2009/20090113020124_74810.shtml" target="_blank">艾滋病死亡人數(shù)的總和。
據(jù)悉，美國醫(yī)療事故侵權(quán)訴訟由于放松了對原告舉證責(zé)任的要求在高速增長。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示：1956年，美國平均每65名醫(yī)生中才有一名被起訴過，到了1983年，每100名醫(yī)生中，就有16個被起訴過。而婦產(chǎn)科醫(yī)生中有60%的人被起訴過，20%的人被起訴過2次甚至3次。
此外，判決所給予的賠償數(shù)額也是驚人的。1983年法院作出的賠償額達(dá)百萬美元的判決的數(shù)量是1972年的兩倍，為1963個。在1985年，每個判決給予的平均賠償額為95萬美元；在1982年，有250個判決的賠償額超過了100萬美元，4年的時(shí)間內(nèi)增長了10倍。
醫(yī)療是有一定風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，是人就不可能不犯錯誤；因此，法律只追究醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療過錯行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。為了最大化地提高侵權(quán)人的賠償能力，美國通過責(zé)任保險(xiǎn)的設(shè)立，讓侵權(quán)人的賠償責(zé)任可以通過眾多的投保人加以分散。
美國的醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)的有幾個特點(diǎn)：
第一，根據(jù)不同的專業(yè)，設(shè)立“起保點(diǎn)”——即保險(xiǎn)系數(shù)，如外科、婦產(chǎn)科等科室風(fēng)險(xiǎn)性較大，保險(xiǎn)系數(shù)就高；內(nèi)科相對風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)小，保險(xiǎn)系數(shù)就低。落實(shí)下來之后，就是后者的保額相對較低。
第二，從投保主體來看，中國的投保主體都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)即醫(yī)院。而美國分為兩種：作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇員，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來投保；個體從業(yè)人員由醫(yī)生個人投保。
第三，保險(xiǎn)公司不付百分之百的賠償，一般常規(guī)保險(xiǎn)只承擔(dān)七成左右的賠付，剩下的三成則由出險(xiǎn)個人承擔(dān)，以避免投保之后醫(yī)師自己轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)壓力。雖然允許剩下的三成賠付部分仍可繼續(xù)購買保險(xiǎn)，但此一部分的保險(xiǎn)費(fèi)，因?qū)儆陬~外保險(xiǎn)，因此相應(yīng)的費(fèi)率將成倍增加。
第四，保險(xiǎn)公司通常會找再保險(xiǎn)公司繼續(xù)投保，以降低、分擔(dān)、轉(zhuǎn)移自己的賠付風(fēng)險(xiǎn)。
第五，保險(xiǎn)公司會根據(jù)投保單位或個人出險(xiǎn)的情況，浮動保險(xiǎn)系數(shù)。即你在保險(xiǎn)年度之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；但到了第二年，你的保險(xiǎn)系數(shù)增高，你就要支付更大的費(fèi)用來投保。這對醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)業(yè)是很好的制約；即如果你不停地發(fā)生醫(yī)療事故，你的工資的絕大多數(shù)就得用來交險(xiǎn)費(fèi)。甚至于逼迫你最后不得不改行。有些個體開業(yè)醫(yī)師由于交不起保險(xiǎn)費(fèi)，轉(zhuǎn)而到醫(yī)院去做雇員。
來源：青年周末
