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全國(guó)助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案申請(qǐng)表

助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案申請(qǐng)表

執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)

 

姓名

 

性別

 

照片

身份證號(hào)

 

畢業(yè)院校

 

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

 

學(xué)歷

 

健康狀況

 

手機(jī)號(hào)碼

 

家庭住址

 

執(zhí)業(yè)范圍

 

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

 

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類(lèi)別

 

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

注冊(cè)地址

 

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人

 

法人聯(lián)系電話

 

郵編

 

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)電話

 

本人承諾

1.本表所填寫(xiě)的信息必須真實(shí)、有效。

2.經(jīng)備案后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個(gè)機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動(dòng),且必須在備案地點(diǎn)和備案執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動(dòng)。

3.經(jīng)備案專(zhuān)門(mén)從事水生動(dòng)物疫病診療的執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師,不得從事其他動(dòng)物疫病診療。

4.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動(dòng)物診療的操作技術(shù)規(guī)范,使用符合國(guó)家規(guī)定的獸藥和獸醫(yī)器械。

5.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動(dòng)物診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)物染疫或者疑似染疫的,醫(yī)學(xué)全在線m.f1411.cn應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定立即向有關(guān)部門(mén)報(bào)告,并采取隔離等控制措施,防止動(dòng)物疫情擴(kuò)散。

6.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定,遵守職業(yè)道德。

7.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育,提高執(zhí)業(yè)水平。

8.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)須重新辦理備案。

9.執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況向注冊(cè)機(jī)關(guān)報(bào)告。

                  簽名:               

 

                                       年     月     日

注冊(cè)部門(mén)審批意見(jiàn)

 

(蓋章)

年     月     日

填表說(shuō)明:

1.本表除注冊(cè)部門(mén)審批意見(jiàn)外,全部由申請(qǐng)人本人填寫(xiě);

2.姓名、性別、畢業(yè)院校、所學(xué)專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、身份證號(hào)、資格證書(shū)編號(hào)必須與全國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。

3.執(zhí)業(yè)范圍分為動(dòng)物診療和水生動(dòng)物診療。 

4.執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)單位全稱。

5.執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類(lèi)別分為養(yǎng)殖場(chǎng)、動(dòng)物醫(yī)院、動(dòng)物門(mén)診、獸藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動(dòng)物園、其他。

6.執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址應(yīng)與動(dòng)物診療許可證上的地址一致。

7.提交該表時(shí)應(yīng)同時(shí)提交下列材料:

(1)執(zhí)業(yè)助理獸醫(yī)師資格證書(shū)和復(fù)印件;

(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢證明;

(3)身份證明原件和復(fù)印件; 

(4)相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證明和復(fù)印件,申請(qǐng)人是動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)法定代表人(負(fù)責(zé)人)的,提供動(dòng)物診療許可證復(fù)印件。

附件:助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案申請(qǐng)表word版下載

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