阜康市一般衛(wèi)生院考核標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生院醫(yī)院管理年評(píng)價(jià)指標(biāo))
（討論稿)
檢查內(nèi)容 | 考核內(nèi)容 | 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 實(shí) 得 分 | ||
上 戶 溝 鄉(xiāng) | 三 工 鄉(xiāng) | 水 磨 溝 鄉(xiāng) | |||
1、疾病預(yù)防控制工作（10分) | 防病工作考核標(biāo)準(zhǔn) | 以疾病預(yù)防控制檢查結(jié)果為依據(jù)，按比例核分 | |||
2、婦幼保健工作（10分) | 婦幼保健工作考核標(biāo)準(zhǔn) | 以婦幼保健工作檢查結(jié)果為依據(jù)，按比例核分 | |||
3、合作醫(yī)療工作（10分) | 合作醫(yī)療工作考核標(biāo)準(zhǔn) | 以合作醫(yī)療工作考核結(jié)果為依據(jù)，按比例核分 | |||
4、組織管理與依法執(zhí)業(yè)（15分) | 4.1行政、業(yè)務(wù)政治思想等工作領(lǐng)導(dǎo)分工明確，有長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、院長(zhǎng)任期三年規(guī)劃和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)進(jìn)修計(jì)劃，將中醫(yī)中藥工作納入本院發(fā)展規(guī)劃 | ||||
4.2結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定切實(shí)可行的規(guī)章制度，必備制度齊全，匯編成冊(cè)，適時(shí)更新，包括醫(yī)院工作制度、首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、護(hù)理制度、人事制度、財(cái)務(wù)制度、人員崗位責(zé)任制度、醫(yī)院感染管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、交接辦制度、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、轉(zhuǎn)診制度、查對(duì)制度等；各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程齊全；衛(wèi)生重點(diǎn)工作由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自負(fù)責(zé)，分工明確，按期落實(shí)到位；有健全的會(huì)議制度并落實(shí)到位 | 查閱制度目錄，了解制度是否齊全，重要制度缺一項(xiàng)扣0.5分，未匯編成冊(cè)扣1分；聽(tīng)情況介紹，查制度落實(shí)情況，抽查工作人員對(duì)制度的掌握，一人未掌握扣0.5分；查看各項(xiàng)重點(diǎn)工作的安排落實(shí)情況，未安排落實(shí)扣1分；查閱會(huì)議記錄，會(huì)議形成的決議是否組織安排落實(shí)，有一項(xiàng)決議未落實(shí)扣1分 |
檢查內(nèi)容 | 考核內(nèi)容 | 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 實(shí) 得 分 | ||
上 戶 溝 | 三 工 鄉(xiāng) | 水 磨 溝 | |||
4.3嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》、《母嬰保健法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》等法律、法規(guī)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否明示，定期校驗(yàn)，按核準(zhǔn)科目執(zhí)業(yè)，及時(shí)辦理相應(yīng)變更手續(xù)，嚴(yán)禁科室出租、承包與企業(yè)合作；醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定辦理注冊(cè)、變更手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員按核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)及護(hù)士上崗證的人員不得單獨(dú)執(zhí)業(yè)，或者出具醫(yī)學(xué)證明，從業(yè)人員掛牌上崗 | 問(wèn)卷考核或現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員的掌握情況，一人不及格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)查看，超診療科目一項(xiàng)扣1分，未按時(shí)校驗(yàn)扣0.5分，未變更扣0.5分；查閱醫(yī)院合同及相關(guān)資料，有出租、承包科室扣2分；查看人員花名冊(cè)、處方、病歷、科室值班表等，使用一名非衛(wèi)生技術(shù)人員扣2分，一人示按時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)扣1分 | ||||
4.4成立醫(yī)療質(zhì)量糾紛管理小組，正確接待處理醫(yī)療糾紛，建立醫(yī)療差錯(cuò)登記本，制定醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，控制醫(yī)療糾紛投訴的發(fā)生，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有效預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生 | 無(wú)管理小組扣1分，有糾紛投訴而無(wú)記錄、無(wú)討論及處理結(jié)果記錄的發(fā)現(xiàn)一例扣1分；對(duì)醫(yī)療事故未定期分析扣1分，未及時(shí)上報(bào)扣1分，發(fā)生一起醫(yī)療事故扣2分 | ||||
5、護(hù)理部門（15分) | 5.1護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，護(hù)理各項(xiàng)制度及工作制度健全，如查對(duì)制度、交接班制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救室工作制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、護(hù)理質(zhì)量管理制度、給藥制度等；制定護(hù)理年度計(jì)劃，有半年及年終總結(jié)，護(hù)理工作有檢查、有評(píng)估、有改進(jìn)措施，各項(xiàng)資料登記齊全，有護(hù)理業(yè)務(wù)查房，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，各項(xiàng)消毒登記、差錯(cuò)事故登記 | 制度缺一項(xiàng)扣1分，隨機(jī)抽查護(hù)理人員核心制度的掌握情況，一人不熟練扣1分；護(hù)理工作計(jì)劃完成率低于85%，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分；抽查各項(xiàng)資料的記錄，缺一項(xiàng)扣1分，查有無(wú)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練記錄，無(wú)試卷或原始資料扣1分，抽取1名護(hù)士考護(hù)理技術(shù)操作，60分合格，不合格扣2分 | |||
5.2室內(nèi)清潔，各類藥品管理規(guī)范，分類放置、標(biāo)識(shí)統(tǒng)一醒目、特殊藥品存放符合要求，急救藥品齊全，定位擺放整齊，完好率達(dá)100%，消毒物品不過(guò)期、失效，定期更換消毒敷料罐，護(hù)理人員換藥時(shí)帶口罩帽子 | 有一項(xiàng)不符合要求扣0.5分；藥品管理一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，急救藥品不全扣2分，有過(guò)期藥品扣1分，急救藥品與其他藥品混放扣1分 |
檢查內(nèi)容 | 考核內(nèi)容 | 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 實(shí) 得 分 | ||
上 戶 溝 | 三 工 鄉(xiāng) | 水 磨 溝 | |||
5.3嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：治療室清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有流動(dòng)水洗手設(shè)施，清潔與污染物品分開(kāi)放置；一人一針一管一帶執(zhí)行率100%；體溫表浸泡消毒、液面蓋過(guò)體溫表，盒上表明更換日期；無(wú)菌藥品有專柜，有滅菌日期；廢棄的針頭、刀片等銳器須棄置于專用利器盒內(nèi)，進(jìn)行初步消毒；氧氣濕化瓶及連接皮管每周消毒一次；各類消毒登記內(nèi)容齊全；醫(yī)療廢物分類存放，專人管理 | 醫(yī)療廢物的分類收集、消毒毀形、暫時(shí)存在和處理符合要求，隨機(jī)抽查，有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分 | ||||
5.4注射室質(zhì)量管理：室內(nèi)清潔，治療盤、桌面清潔；無(wú)菌物品按規(guī)定存放，標(biāo)簽醒目，字跡清楚；物品無(wú)積壓、無(wú)過(guò)期變質(zhì)；認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”；青霉素皮試液時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)；抽取的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液體必須注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封、抽吸的溶液超過(guò)24小時(shí)不得使用，注明開(kāi)啟時(shí)間；非一次性盛放碘酒、酒精等皮試消毒劑容器每周滅菌2次，持物鉗干性存放，消毒符合規(guī)范。無(wú)菌物品、貯槽、敷料缸等經(jīng)打開(kāi)，24小時(shí)內(nèi)使用 | 隨機(jī)抽查，有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分 | ||||
6、門診 （10分) | 門診布局合理，科室標(biāo)識(shí)規(guī)范醒目，各診室有流動(dòng)水洗手設(shè)施，有必備診療用品，有痰盂，有禁煙標(biāo)識(shí)，有醫(yī)師崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度，室內(nèi)衛(wèi)生整潔，物品擺放整齊；有就診流程示意圖，有藥品價(jià)格及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)公示欄，各科室有門診病人登記日志，工作人員穿工作服，掛牌上崗；門診處方質(zhì)量管理：書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容完整；各種化驗(yàn)單項(xiàng)目齊全；主要診斷正確，用癥狀、體片作診斷時(shí)，必須有擬診斷，病歷簽全名。處方質(zhì)量門診合格率≥98% | 實(shí)地查看，有一處不符合要求扣0.5分，有制度未落實(shí)扣1分；公開(kāi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)便于適時(shí)更新，與實(shí)際相符，隨機(jī)抽查，有一項(xiàng)不符合扣0.5分，門診日志登記內(nèi)容不全、不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分；抽查50張?zhí)幏剑幸豁?xiàng)不符合要求扣0.5分；用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)直接當(dāng)主訴扣0.5分 |
檢查內(nèi)容 | 考核內(nèi)容 | 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 實(shí) 得 分 | ||
上 戶 溝 | 三 工 鄉(xiāng) | 水 磨 溝 | |||
8、創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境（7分) | 開(kāi)展安全教育工作，樹(shù)立安全意識(shí)，每季度不少于2次安全檢查，包括醫(yī)療安全、食品衛(wèi)生安全、消防安全、用電安全、設(shè)備安全、治安防范檢查，制定醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，對(duì)安全重點(diǎn)崗位工作人員加強(qiáng)培訓(xùn)，建立醫(yī)療事故、重大醫(yī)療過(guò)失行為上報(bào)制度，建立醫(yī)療事故、糾紛應(yīng)急處理預(yù)案及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，確保醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，定期召開(kāi)安全會(huì)議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定整改措施；診療場(chǎng)所整潔，院容院貌清潔衛(wèi)生，衛(wèi)生間干凈、清潔、無(wú)味、防漏，方便老年人、殘疾人使用 | 查看記錄，提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)安全知曉率；查看安全設(shè)施，缺一項(xiàng)或一項(xiàng)設(shè)施存在安全隱患扣1分 | |||
9、增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系（7分) | 自覺(jué)維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語(yǔ)規(guī)范，符合《自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)文明規(guī)范用語(yǔ)》的規(guī)定，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象；建立醫(yī)患溝通制度，增強(qiáng)醫(yī)患感情交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語(yǔ)通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果；完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時(shí)受理、處置患者投訴，采取多種方式收集患者意見(jiàn)，及時(shí)改進(jìn)工作，定期收集病人對(duì)衛(wèi)生院的服務(wù)意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)，有滿意度調(diào)查表；加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，強(qiáng)高忠誠(chéng)的服務(wù)精神和服務(wù)文化 | 核查住院患者病歷，是否有知情同意簽字，缺一項(xiàng)扣0.5分；復(fù)印出院病歷或現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，滿意度低于90%扣1分，低于85%扣3分；走訪患者，至少走訪3名少數(shù)民族患者，了解護(hù)理人員為患者提供科學(xué)的飲食、起居、用藥指導(dǎo)，視情況扣分；查看投訴箱開(kāi)啟記錄及意見(jiàn)處理登記，一件未及時(shí)處理扣1分；提問(wèn)醫(yī)院工作人員“八榮八恥”、“醫(yī)務(wù)人員十不準(zhǔn)”內(nèi)容掌握情況，一人不知扣0.5分 | |||
10、財(cái)務(wù)管理（8分) | 財(cái)務(wù)管理考核標(biāo)準(zhǔn) | 以財(cái)政考核結(jié)果為據(jù)，按比例核分 |
