江門市衛(wèi)生局辦公室文件
江衛(wèi)辦〔2009〕125號
關于開展2009年度江門市婦幼衛(wèi)生保健
工作督查的通知
各市、區(qū)衛(wèi)生局，市直有關醫(yī)療衛(wèi)生單位：
為加強我市婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)絡建設，提高服務質量，規(guī)范服務行為，保障母嬰安全，更好地為全市婦女兒童健康服務，結合我局《轉發(fā)省衛(wèi)生廳辦公室轉發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于加強婦幼保健機構院內感染預防和控制工作的通知》（江衛(wèi)辦[2009]124號)精神，決定組織開展全市2009年度婦幼衛(wèi)生保健工作督查�，F(xiàn)將有關情況通知如下：
一、督查內容
婦幼衛(wèi)生保健管理及職能落實情況。主要包括產科質量、兩個系統(tǒng)管理、“三網(wǎng)”監(jiān)測、婦幼衛(wèi)生信息、預防艾滋病母嬰傳播、產科質量、產前篩查及診斷、新生疾病篩查工作、新生兒疾病篩查和院內感染，檢查評估標準見附件（另產科質量檢查標準請于江門衛(wèi)生信息網(wǎng)下載)。
二、督查對象
各市、新會區(qū)婦幼保健院，全市開展產科業(yè)務的綜合醫(yī)院和鎮(zhèn)級醫(yī)療保健機構。
三、督查人員組成
由市衛(wèi)生局、市級婦幼衛(wèi)生有關領導、專家組成督查小組。
組 長：藍敏雄
副組長：吳川、彭彧
成員：張靈、彭曉珊、馮持真、潘國平、孫鐵蘭、鐘林、容玉葵、陳健明、王英翔
四、督查方法
督查組在應檢機構中按一定比例隨機抽取市（區(qū))、鎮(zhèn)級醫(yī)療保健機構，于檢查前一天通知當?shù)刈龊糜瓩z準備。
督查工作主要采用聽取匯報、查看資料、現(xiàn)場檢查和意見反饋的方式進行。被檢單位把工作有關情況形成書面材料，于被檢當天交督查組。
五、時間安排
被檢單位 | 時間 |
新會區(qū)：區(qū)婦幼保健院，區(qū)級醫(yī)院、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院各1間 | 7月10日 |
恩平市：市婦幼保健院，市級醫(yī)院、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院各1間 | 7月13日 |
臺山市：市婦幼保健院，市級醫(yī)院、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院各1間 | 7月14日 |
開平市：市婦幼保健院，市級醫(yī)院、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院各1間 | 7月15日 |
鶴山市：市婦幼保健院，市級醫(yī)院、鎮(zhèn)級衛(wèi)生院各1間 | 7月16日 |
蓬江區(qū)、江海區(qū)各2間醫(yī)院 | 另行通知 |
注：檢查車輛由江門市婦幼保健院安排
附件：江門市婦幼衛(wèi)生保健工作質量評估標準
二〇〇九年七月八日
（聯(lián)系人：市婦幼保健院彭曉珊，電話及傳真：3272360)
附件
婦幼保健工作質量評估標準
婦幼保健院 總分：100
項目 | 檢查內容 | 分值 | 檢查方法 | 評分標準 | 得分 |
婦幼保健管理40分 | 1、領導重視婦幼保健工作，有領導分管工作，有階段規(guī)劃、年度婦幼工作計劃、總結。保證保健人員、經(jīng)費、待遇的落實。積極支持拓展婦幼保健新業(yè)務。 | 5 | 聽匯報、查記錄、看現(xiàn)場 | 1、無規(guī)劃、計劃、總結扣1分； 2、無新業(yè)務開展扣2分； 3、人員、經(jīng)費、待遇不落實酌情扣分。 | |
2、開展新生兒疾病篩查工作，全市活產新生兒疾病篩查率達90%以上。 | 5 | 聽匯報、查資料 | 篩查率每下降1%扣0.5分 | ||
3、有各級婦幼人員的培訓制度并落實。 | 5 | 聽匯報、查資料、記錄 | 1、無院內、院外婦幼人員的培訓制度、計劃扣1分； 2、無在職婦幼人員定期培訓、考核扣1分； 3、舉辦基層婦幼人員培訓至少二次，達不到標準1分。 | ||
4、加強集體和散居兒童衛(wèi)生保健及管理，開展兒童心理保健、早期教育、體弱兒管理、視力、聽力保健工作。0～3歲兒童保健管理率達95%以上。 | 10 | 聽匯報、查資料、看現(xiàn)場 | 缺一項扣2分，不達標酌情扣分。 | ||
5、按常規(guī)開展孕產婦系統(tǒng)管理及高危孕產婦管理。早孕檢查率、孕產婦保健管理率、產后訪視率均達95%以上。開展產前篩查和產前診斷。 | 10 | 聽匯報、查資料、看現(xiàn)場 | 工作開展情況酌情扣分，各項指標每下降1%扣0.5分。 | ||
6、開展以防“兩癌”為中心的婦科病普查普治工作，每年受檢人數(shù)為應檢的70%以上，疾病矯治率達85%以上。 | 5 | 聽匯報、查資料 | 查應檢、受檢、矯治人數(shù)，分別每下降1%扣0.1分。 | ||
三網(wǎng)監(jiān)測工作15分 | 1、各監(jiān)測網(wǎng)有健全的組織機構，并運作正常。 | 3 | 聽匯報、查閱資料 | 未成立機構扣1分、無負責人扣1分，未履行職責扣2分 | |
2、建立健全院內院外上報制度 | 3 | 查閱資料、現(xiàn)場檢查 | 未開展全扣分；部分開展酌情扣分，有制度未落實扣1.5分 | ||
3、各種報表上報及時、完整。 | 3 | 查閱報表 | 每種上報表冊遲報一次扣0.5分 | ||
4、所有上報表卡無錯項、漏項、無邏輯性錯誤、質量好。 | 3 | 查閱各種報表 | 表卡每錯一項扣0.2分 | ||
5、建立三網(wǎng)監(jiān)測質量控制制度，每年進行質控調查。 | 3 | 查閱資料、現(xiàn)場檢查 | 無質量檢查制度扣1分；無進行補漏調查（含質控調查、死亡全面補漏、活產抽取1/4人口補漏)扣2分。補漏調查不認真扣1分 |
婦幼保健院 總分：100
項目 | 檢查內容 | 分值 | 檢查方法 | 評分標準 | 得分 |
婦幼衛(wèi)生信息管理25分 | 1、加強信息化工作的領導，有分管領導具體抓，分工明確，婦幼衛(wèi)生信息有專人負責。 | 3 | 聽匯報、查有關資料 | 有領導親自抓1分，婦幼信息有專人管理2分，兼職1分 | |
2、有可上因特網(wǎng)的電腦，有辦公郵箱并能收發(fā)郵件，能完成婦幼信息的直報工作。 | 3 | 聽匯報、實地查看 | 無全扣分，有但未應用扣1分 | ||
3、有業(yè)務信息管理軟件。 | 3 | 聽匯報、查資料 | 無則全扣分 | ||
4、資料收集途徑合理、暢通并能及時整理、分析、妥善保管。 | 3 | 聽匯報、查資料 | 收集途徑不合理、不通暢扣1分，無及時整理分析扣1分，無妥善管理扣1分。 | ||
5、資料上報及時、完整、準確。 | 3 | 查看上報報表及有關資料 | 上報不及時一次扣0.5分，缺表、錯項、漏項一項扣0.1分 | ||
6、指導相關婦幼信息人員開展工作并能及時將有關信息、資料向有關單位反饋。 | 4 | 聽匯報、看記錄、詢問基層 | 酌情給分 | ||
7、有質量控制措施，定期進行質量檢查。 | 3 | 聽匯報、看資料、記錄 | 無措施無得分 | ||
8、充分利用婦幼信息，為有關部門提供科學依據(jù)和建議，針對性解決婦女兒童健康問題。 | 3 | 聽匯報、看資料、記錄 | 每年至少利用婦幼信息向上級主管部門書面提交請示或報告一次或一次以上,否則扣1.5分，至少解決一個問題，否則扣1.5分。 | ||
預防艾滋病母嬰傳播工作20分 | 1、有健全的組織機構，部門職責明確，并運作正常。 | 3 | 聽匯報、查資料 | 查成立機構、負責人、履行職責情況。 | |
2、對基層相關人員進行培訓，培訓覆蓋率達80%。 | 3 | 聽匯報、查資料 | 培訓覆蓋率＜標準10%扣1分 | ||
3、開展監(jiān)測指導工作。 | 2 | 聽匯報、查資料 | 根據(jù)督導情況具體評分 | ||
4、各類報表完整、準確、上報及時、保存完好、有序。 | 3 | 查資料 | 查報表、視情況評分 | ||
5、為孕產婦提供HIV檢測和咨詢服務。 | 3 | 聽匯報、查資料、看現(xiàn)場 | 視檢測覆蓋率和咨詢服務開展情況評分 | ||
6、及時為性孕產婦及其分娩的嬰兒提供抗病毒藥物、藥物應合理。 | 3 | 查病歷、問醫(yī)務人員 | 按漏服藥的比例扣分 | ||
7、為陽性產婦所生嬰兒提供兒童保健服務、計劃免疫，定期進行HIV檢測追蹤。 | 3 | 查隨房記錄，問醫(yī)務人員，訪談陽性孕產婦 | 按漏訪的比例評分 |
綜合醫(yī)院 總分：100
項目 | 檢查內容 | 分值 | 檢查方法 | 評分標準 | 得分 |
婦幼保健管理35分 | 1、加強圍產期保健工作，正確使用“江門市孕產婦圍產期保健冊”，做到運轉正常，早孕檢查率達95%。 | 5 | 聽匯報、查資料 | 查圍保冊的數(shù)量，建冊時間和填寫項目內容，未達標每下降1%扣0.5分。 | |
2、建立高危孕產婦管理制度，做好高危孕產婦篩查、建檔專案管理工作，建檔率和住院監(jiān)護率均達100%。開展產前篩查和產前診斷。 | 10 | 聽匯報、查資料 | 查門診高危孕產婦登記、專案管理及產后歸轉情況記錄，記錄不全扣1分，每下降1%扣0.1分。開展住院分娩電視宣傳加1分。 | ||
3、開展新生兒疾病篩查工作，篩查率達90%以上。 | 10 | 聽匯報、查資料 | 篩查率下降1%扣0.5。 | ||
4、加強產后訪視工作，按要求做到產后上門母嬰訪視三次，產后訪視率達95%以上。 | 5 | 聽匯報、查資料、現(xiàn)場問產婦 | 產后訪視率每降1%扣0.5分 | ||
5、產后42天母嬰健康檢查率達95%以上。 | 5 | 聽匯報、查資料 | 查圍保冊內的有關內容，每降1%扣0.1%分 | ||
三網(wǎng)監(jiān)測 工作20分 | 1、各監(jiān)測網(wǎng)有健全的組織機構，并運作正常 | 4 | 聽匯報、查閱資料 | 未成立機構扣1分、無負責人扣1分。未履行職責扣2分。 | |
2、建立健全的上報制度 | 3 | 查閱資料、現(xiàn)場檢查 | 未開展全扣分，有制度未落實扣3分 | ||
3、各種報表上報及時、完整 | 3 | 查閱報表、記錄 | 每種上報表冊遲報或漏報1次扣1分 | ||
4、所有報表、卡無錯誤、漏項、無邏輯性錯誤、質量好 | 3 | 查閱各種報表 | 表卡每錯一項扣0.2分 | ||
5、建立三網(wǎng)監(jiān)測質量控制制度。 | 3 | 查閱資料、現(xiàn)場檢查 | 無質量檢查制度各2分，無認真執(zhí)行制度扣3分 | ||
6、三網(wǎng)監(jiān)測無漏報現(xiàn)象 | 4 | 根據(jù)上一級質控調查結果評分 | 出生漏報1例扣0.5分，死亡出生缺陷漏報1例扣1分。 | ||
婦幼衛(wèi)生 信息管理20分 | 1、加強信息化工作的領導，婦幼信息年報工作有專人負責，并能積極參加有關信息例會。 | 4 | 聽匯報、查有關資料 | 有領導親自抓2分，有專人負責2分，無參加信息會議一次扣0.5分。 | |
2、有上因特網(wǎng)的電腦，有辦公郵箱并能收發(fā)郵件，能完成婦幼信息的直報工作。 | 4 | 聽匯報、實地查看 | 無全扣分，有但未應用扣2分 | ||
3、資料收集途徑合理，通暢并能及時整理、分析、妥善管理。 | 4 | 聽匯報、查資料 | 收集途徑不合理、不通暢扣2分，無及時整理分析扣2分，無妥善管理扣1分。 | ||
4、資料上報及時、完整、準確。 | 4 | 查看上級報表及有關資料 | 上報不及時1次扣1分，缺表、錯項、漏項一項扣0.1分。 | ||
5、有質量控制措施，定期進行質量檢查 | 4 | 聽匯報、看資料記錄 | 無措施全扣分 |
綜合醫(yī)院 總分：100
項目 | 檢查內容 | 分值 | 檢查方法 | 評分標準 | 得分 |
預防艾滋病母嬰傳播工作25分 | 1、有健全的組織機構，部門職責明確，并運作正常。 | 5 | 聽匯報、查資料 | 查成立機構、負責人、履行職責情況。 | |
2、對相關人員進行培訓，培訓覆蓋率達80%。 | 4 | 聽匯報、查資料 | 培訓覆蓋率＜標準10%扣1分 | ||
3、各類報表完整、準確、上報及時、保存完好、有序。 | 4 | 查資料 | 查報表、視情況評分 | ||
4、為孕產婦提供HIV檢測和咨詢服務。 | 4 | 聽匯報、查資料、看現(xiàn)場 | 視檢測覆蓋率和咨詢服務開展情況評分 | ||
5、及時為性孕產婦及其分娩的嬰兒提供抗病毒藥物、藥物應合理。 | 4 | 查病歷、問醫(yī)務人員 | 按漏服藥的比例扣分 | ||
6、為陽性產婦所生嬰兒提供兒童保健服務、計劃免疫，定期進行HIV檢測追蹤。 | 4 | 查隨房記錄，問醫(yī)務人員，訪談陽性孕產婦 | 按漏訪的比例評分 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 總分：100
項目 | 檢查內容 | 分值 | 檢查方法 | 評分標準 | 得分 |
婦幼保健管理40分 | 1、領導重視婦幼保健工作，有領導分管工作，有階段規(guī)劃、年度婦幼工作計劃、總結。保證人員人員、經(jīng)費、待遇的落實。積極支持拓展婦幼保健新業(yè)務。 | 4 | 聽匯報、查記錄、看現(xiàn)場 | 1、無規(guī)劃、計劃、總結扣1分； 2、無新業(yè)務開展扣2分； 3、人員、經(jīng)費、待遇不落實酌情扣分。 | |
2、開展新生兒疾病篩查和產前篩查。新生兒疾病篩查率達90%以上。 | 4 | 聽匯報、查資料 | 篩查率每下降1%扣0.2分 | ||
3、有各級婦幼人員的培訓制度并落實。 | 4 | 聽匯報、查資料、記錄 | 1、無院內、院外婦幼人員的培訓制度、計劃扣1分； 2、無在職婦幼人員定期培訓、考核扣1分； 3、舉辦基層婦幼人員培訓至少二次，達不到標準1分。 | ||
4、加強集體兒童衛(wèi)生保健及管理，健全報表上報、基層檢查指導、定期例會制度并落實，定期進行托幼機構衛(wèi)生保健知識培訓。 | 4 | 聽匯報、查資料、看現(xiàn)場 | 缺一項扣1分 | ||
5、健全兒保門診各項工作，專人負責，常規(guī)開展兒童系統(tǒng)保健管理、體弱兒管理工作，0～3歲兒童保健管理率達95%。 | 8 | 聽匯報、看現(xiàn)場 | 視情況酌情給分 | ||
6、開展孕產婦系統(tǒng)管理，建立高危孕產婦管理制度，做好孕產婦篩查建檔管理工作。孕產婦保健管理率、早孕檢查率、高危孕產婦管理率均達到95%以上。 | 8 | 查門診高危孕產婦登記、專案管理記錄、查圍保冊 | 各項目每下降1%扣0.5分 | ||
7、產后訪視率、訪視卡合格率分別達95%以上。 | 4 | 聽匯報、查資料 | 重點查產后訪視質量情況，訪視率每下降1%扣0.1分 | ||
8、開展以防“兩癌”為中心的婦科病普查普治工作，每年受檢人數(shù)為應檢的70%以上，疾病矯治率達80%以上。 | 4 | 聽匯報、查資料 | 查應檢、受檢、矯治人數(shù)，分別每下降1%扣0.1分 | ||
三網(wǎng)監(jiān)測工作20分 | 1、各監(jiān)測網(wǎng)有健全的組織機構，并運作正常 | 4 | 聽匯報、查閱資料 | 未成立機構扣1分、無負責人扣1分。未履行職責扣2分。 | |
2、建立健全的院內院外上報制度 | 4 | 查閱資料、現(xiàn)場檢查 | 未開展全扣分，有制度未落實扣3分 | ||
3、各種報表上報及時、完整 | 4 | 查閱報表、記錄 | 每種上報表冊遲報或漏報1次扣1分 | ||
4、所有報表、卡無錯誤、漏項、無邏輯性錯誤、質量好 | 4 | 查閱各種報表 | 表卡每錯一項扣0.2分 | ||
5、三網(wǎng)監(jiān)測無漏報現(xiàn)象 | 4 | 根據(jù)上一級質控調查結果評分 | 出生漏報1例扣0.5分，死亡出生缺陷漏報1例扣1分。 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 總分：100
項目 | 檢查內容 | 分值 | 檢查方法 | 評分標準 | 得分 |
婦幼衛(wèi)生信息管理20分 | 1、加強信息化工作的領導，有分管領導具體抓，分工明確，婦幼衛(wèi)生信息有專人負責。 | 4 | 聽匯報、查有關資料 | 有領導親自抓1分，婦幼信息有專人管理2分，兼職1分 | |
2、有可上因特網(wǎng)的電腦，有辦公郵箱并能收發(fā)郵件，能完成婦幼信息的直報工作。 | 4 | 聽匯報、實地查看 | 無全扣分，有但未應用扣1分 | ||
3、資料收集途徑合理、通暢并能及時整理、分析、妥善保管，會充分利用信息解決問題。 | 4 | 聽匯報、查資料 | 收集途徑不合理，不通暢扣1分，無及時整理分析扣1分，無妥善管理扣1分 | ||
4、資料上報及時完整準確。 | 4 | 查看上報報表及有關資料 | 上報不及時一次扣0.5分，缺表、錯項、漏項一項扣0.1分。 | ||
5、指導相關婦幼人員開展工作，有質量控制措施。 | 4 | 聽匯報、看記錄、詢問基層 | 酌情扣分 | ||
預防艾滋病母嬰傳播工作20分 | 1、有健全的組織機構，部門職責明確，并運作正常。 | 4 | 聽匯報、查資料 | 查成立機構、負責人、履行職責情況。 | |
2、對基層相關人員進行培訓，培訓覆蓋率達80%。 | 3 | 聽匯報、查資料 | 培訓覆蓋率＜標準10%扣1分 | ||
3、各類報表完整、準確、上報及時、保存完好、有序。 | 3 | 查資料 | 查報表、視情況評分 | ||
4、為孕產婦提供HIV檢測和咨詢服務。 | 3 | 聽匯報、查資料、看現(xiàn)場 | 視檢測覆蓋率和咨詢服務開展情況評分 | ||
5、及時為陽性孕產婦及其分娩的嬰兒提供抗病毒藥物、藥物應合理。 | 3 | 查病歷、問醫(yī)務人員 | 按漏服藥的比例扣分 | ||
6、為陽性產婦所生嬰兒提供兒童保健服務、計劃免疫，定期進行HIV檢測追蹤。 | 4 | 查隨房記錄，問醫(yī)務人員，訪談陽性孕產婦 | 按漏訪的比例評分 |
