玉門市衛(wèi)生局文件
玉市衛(wèi)發(fā)[2010]100號
轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)<衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省
衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染醫(yī)院使用過期
注射液醫(yī)療責(zé)任時間有關(guān)情況通報
的通知 >的通知》的通知
市屬及駐玉各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
現(xiàn)將省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)<衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任時間有關(guān)情況通報的通知 >的通知》的通知轉(zhuǎn)發(fā)你們，請認(rèn)真學(xué)習(xí)，引以為戒，嚴(yán)防此類問題在我市發(fā)生。
二〇一〇年九月六日
甘肅省衛(wèi)生廳文件
甘衛(wèi)醫(yī)管函〔2010〕401號
轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件
有關(guān)情況通報的通知》的通知
各市（州)衛(wèi)生局、甘肅礦區(qū)衛(wèi)生局，廳直各醫(yī)療機構(gòu)，蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:
現(xiàn)將《衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況通報的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2010〕500號)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并提出如下要求，請一并貫徹執(zhí)行。
一、各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要從此事件中汲取教訓(xùn)、引以為戒、舉一反三，進一步強化質(zhì)量安全意識，加強藥事管理制度建設(shè)，建立藥品效期管理制度，落實查對制度，形成用制度管理、按制度辦事的良好機制，防止類似事件的發(fā)生。
二、各級醫(yī)療機構(gòu)要按照衛(wèi)生部“通報”要求，結(jié)合“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建等活動和醫(yī)院等級評審工作，認(rèn)真開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。要狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度落實，深化“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進一步保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
三、各級衛(wèi)生行政部門要認(rèn)真履行監(jiān)管責(zé)任，進一步加強轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，結(jié)合每季度一次的醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)督檢查工作，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任追究制，對管理不善、有法不依、有章不循的醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)責(zé)任人進行嚴(yán)肅處理。
附件：1、衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液
2、黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況的通報
二O一O年八月十日
附件一
衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于
哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液
醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況通報的通知
衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2010〕500號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
2010年5月24日，哈爾濱市傳染病醫(yī)院為17名患兒靜脈輸入過期“肌苷葡萄糖注射液”，造成嚴(yán)重不良影響。事件發(fā)生后，黑龍江省衛(wèi)生廳會同哈爾濱市衛(wèi)生局對事件進行了聯(lián)合調(diào)查。經(jīng)查，該院存在醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強、醫(yī)療管理核心制度執(zhí)行不嚴(yán)等嚴(yán)重問題。哈爾濱市衛(wèi)生局對相關(guān)責(zé)任人進行了嚴(yán)肅處理。
現(xiàn)將黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于該事件的通報轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請逐級轉(zhuǎn)發(fā)至轄區(qū)各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，從該事件中汲取教訓(xùn)，舉一反三，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量安全意識，結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項重點工作和“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建等活動，切實加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理。醫(yī)療機構(gòu)要進一步健全管理制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，落實整改措施，做好醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。衛(wèi)生行政部門要完善醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任追究制，對相關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)、管理不善，出現(xiàn)問題后反應(yīng)遲鈍、調(diào)查不力、處置不當(dāng)?shù)尼t(yī)療機構(gòu)要依法依規(guī)進行查處，并對相關(guān)責(zé)任人進行嚴(yán)肅處理。
附件：黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過 期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況的通報。
二〇一〇年六月二十三日
附件二
黑龍江省衛(wèi)生廳文件
黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2010〕402號
黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于哈爾濱市傳染病醫(yī)院使用過期注射液醫(yī)療責(zé)任事件有關(guān)情況的通報
各市（行署)衛(wèi)生局，省農(nóng)墾、森工總局衛(wèi)生局，各高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，省直醫(yī)療機構(gòu)：
2010年5月24日，哈爾濱市傳染病醫(yī)院第七病區(qū)使用過期“肌苷葡萄糖注射液”為17名患兒靜點輸入，造成嚴(yán)重不良影響，是一起典型的醫(yī)療責(zé)任事件。事件發(fā)生后，省衛(wèi)生廳高度重視，會同哈爾濱市衛(wèi)生局迅速展開調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，管理不規(guī)范、護理人員責(zé)任心不強、醫(yī)療管理核心制度執(zhí)行不力是造成該起事件的主要原因。
鑒于該事件情節(jié)嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣、影響極壞，省衛(wèi)生廳依據(jù)有關(guān)規(guī)定，決定對相關(guān)責(zé)任人和單位作出嚴(yán)肅處理：吊銷哈爾濱市傳染病醫(yī)院七病區(qū)當(dāng)班護士唐桂秋、楊平、張英等3人的護士執(zhí)業(yè)證書；哈爾濱市衛(wèi)生局通過媒體向患兒和家屬、以及社會各界公開道歉；哈爾濱市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳做出深刻書面檢查;哈爾濱市傳染病醫(yī)院在全省醫(yī)療機構(gòu)電視電話會議上進行深刻檢查。
哈爾濱市衛(wèi)生局黨委已決定免去哈爾濱市傳染病醫(yī)院院長鄒志剛、主管醫(yī)療副院長曲乃方、護理部主任孫志紅、責(zé)任
科室主任金貞子及護士長劉屹東等5人行政職務(wù)。
省衛(wèi)生廳要求全省各級衛(wèi)生行政部門和各級、各類醫(yī)療機構(gòu)要汲取教訓(xùn)、舉一反三，深入查找問題隱患，及時整改，切實提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)療安全�，F(xiàn)提出如下要求：
一、必須強化質(zhì)量安全意識。要堅持以病人為中心，端正辦院方向，牢固樹立宗旨意識、服務(wù)意識、質(zhì)量意識、安全意識，以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。
二、必須強化醫(yī)療管理核心制度落實。全面抓好基礎(chǔ)護理工作,認(rèn)真執(zhí)行三查七對制度、節(jié)假日和夜班交接班、會診、急診、病房值班、重癥和危重病人監(jiān)護等醫(yī)療管理制度，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時加以整改。
三、必須強化醫(yī)療質(zhì)量管理。各級衛(wèi)生行政部門和各級、各類醫(yī)療機構(gòu)要狠抓醫(yī)療服務(wù)中重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域、重點人員的管理，尤其要加強藥事管理，確保藥品使用安全。
四、必須強化醫(yī)療安全事件報告和處置。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要建立并完善醫(yī)療安全事件報告制度，增強醫(yī)療安全事件分析、預(yù)警和處理能力，制定應(yīng)急處置預(yù)案，出現(xiàn)醫(yī)療安全事件后，要及時分析查找原因，采取有效干預(yù)措施，并按照規(guī)定及時向衛(wèi)生行政部門報告。對因領(lǐng)導(dǎo)不力、管理不嚴(yán)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機構(gòu)要依法依規(guī)進行查處，并對相關(guān)責(zé)任人進行嚴(yán)肅處理。
二〇一〇年五月二十七日
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