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4 干預(yù)措施
4.1 早期復(fù)蘇 一項(xiàng)膿毒癥隨機(jī)研究表明:對入院時(shí)平均血漿肌酐濃度為230 μmol/L的患者，6 h早期目標(biāo)治療有效［19］。與對照組比較,多器官功能評分、病死率顯著下降。早期目標(biāo)治療包括早期容量擴(kuò)張和使用升壓藥維持平均血壓在65 mm Hg或更高,持續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度,若中心靜脈氧飽和度<70%,輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容增至30%或更高。若上述治療不能使中心靜脈氧飽和度>70%,則需應(yīng)用多巴酚丁胺。需要注意的是，已經(jīng)合并急性肺損傷時(shí)，過多容量負(fù)荷患者則不能耐受，反而加重?fù)p害肺氧合和通氣；同樣，已經(jīng)合并少尿型腎損傷時(shí)，液體復(fù)蘇的尺度也很難把握，需要有及時(shí)適當(dāng)?shù)哪I臟保護(hù)措施［20］。
4.2 肺保護(hù)性通氣 在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)Net試驗(yàn)中證實(shí)，應(yīng)用低潮氣量通氣策略的患者不易發(fā)生急性腎損傷。另有研究顯示，機(jī)械通氣時(shí)間愈長，膿毒癥和ARF的病死率也愈高。研究表明，對機(jī)械通氣患者，每天中斷連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜劑可縮短通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間［21］。
4.3 嚴(yán)格控制血糖 對1 548例患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究來比較嚴(yán)格控制血糖(應(yīng)用胰島素維持血糖在4.1～6.1 mmol/L)與常規(guī)治療(當(dāng)血糖超過11.9 mmol/L時(shí)再用胰島素使血糖控制10.0～12.2 mmol/L),發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖組病死率低于常規(guī)治療組,血培養(yǎng)陽性率降低46%,需透析或血液濾過的ARF降低41%,膿毒癥多器官衰竭例數(shù)下降［22］。
4.4 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 關(guān)于膿毒性休克的一項(xiàng)研究表明［23］，存在相對腎上腺皮質(zhì)功能不全(促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)30～60 min內(nèi)血漿游離皮質(zhì)醇增量<9 μg/dl),靜脈給予氫化可的松50 mg,每6小時(shí)1次,每天加口服氟氫可的松50 μg,連續(xù)7 d,可降低28 d病死率。在此項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),膿毒性休克患者中的相對腎上腺皮質(zhì)功能不全高達(dá)76.6%。雖然此項(xiàng)研究未報(bào)道腎衰竭結(jié)果，但血培養(yǎng)陰性膿毒性休克38%ARF發(fā)生率、血培養(yǎng)陽性膿毒性休克51%ARF發(fā)生率是已知的。
4.5 血液凈化 血液凈化幾乎已成為膿毒癥并發(fā)腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。Page等［24］試驗(yàn)結(jié)果提示早期持續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF)治療可以提高重度膿毒癥患者的存活率。動物實(shí)驗(yàn)提示高容量和高生物相容性膜持續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH)治療在膿毒癥的動物模型中能取得較好的療效。對膿毒癥相關(guān)的ARF患者來說,因其處于高分解代謝，超濾量為45 ml•kg1•h1較之35 ml•kg1•h1有更高的生存率［25］。每天持續(xù)血液凈化較之擇日透析更有助于緩解膿毒癥及SIRS,降低ARF患者的病死率和縮短病程［26］。
4.6 其他措施 膿毒癥的其他治療進(jìn)展包括抗生素的合理使用、活化蛋白C和垂體后葉素以及他汀類藥物的應(yīng)用等，同樣對急性腎損傷的預(yù)防和治療有一定的作用［27，28］醫(yī)學(xué)全.在線m.f1411.cn。
綜上所述，腎臟在膿毒癥發(fā)展中起關(guān)鍵性作用，合理預(yù)防和治療急性腎損傷及ARF，將有助于降低膿毒癥器官受累，提高膿毒癥患者的生存率。
