第五節(jié) 女性內(nèi)分泌激素測(cè)定
概說(shuō)
女性內(nèi)分泌系統(tǒng)激素包括下丘腦、垂體和卵巢等分泌的激素，有垂體促性腺激素釋放激素（GnRH)；垂體促性腺激素，包括促卵泡激素（FSH)及黃體生成激素（LH)，垂體泌乳素（PRL)；胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素（HCG)及胎盤泌乳素（HPL)；雌激素（E)，包括雌酮（E1)、雌二醇（E2)及雌三醇（E3)，孕激素包括孕酮（P)及其代謝產(chǎn)物孕二醇，睪酮（T)等。
一、促性腺激素測(cè)定
垂體前葉在下丘腦促性腺激素釋放激素的控制下分泌促性腺激素，包括促卵泡激素（FSH)和黃體生成激素（LH)。
㈠測(cè)定方法
利用FSH和LH的放免藥盒測(cè)定，標(biāo)記抗原為125IFSH和125ILH，分別匹配各自的標(biāo)準(zhǔn)品及相應(yīng)抗體，可對(duì)血漿、血清或尿標(biāo)本等進(jìn)行測(cè)定。
㈡參考值
各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常值，下列的FSH及LH值僅供參考（表29-2，表29-3)。
表29-2血FSH正常范圍（U/L)
| 測(cè)定時(shí)間正常范圍 |
| 青春期前≤5 成年女性基礎(chǔ)值5~20 成年女性峰值10~40 絕經(jīng)后＞40 |
*FSH峰值約為基礎(chǔ)值2倍。
表29-3血LH正常范圍（U/L)
| 測(cè)定時(shí)間正常范圍 |
| 卵泡期5~30 排卵期75~100 黃體期3~30 絕經(jīng)期30~130 |
㈢臨床應(yīng)用
1．有助于鑒別閉經(jīng)的原因
FSH和LH低于正常，提示閉經(jīng)的原因在垂體或下丘腦。LH明顯上升，病變?cè)谙虑鹉X。LH不升高，病變?cè)诖贵w。FSH和LH高于正常，病變?cè)诼殉病?/p>
2．測(cè)定LH峰值
可以估計(jì)排卵時(shí)間和了解排卵情況。
3．測(cè)定LH／FSH比值
如比值＞3，提示多囊卵巢綜合征。
4．診斷性早熟
真性性早熟由促性腺激素分泌增多引起，F(xiàn)SH、LH呈周期性變化。假性性早熟FSH、LH水平較低，且無(wú)周期性變化。
二、垂體催乳素（PRL)測(cè)定
PRL為垂體分泌的蛋白激素，其水平于睡眠、進(jìn)食、哺乳、性交、應(yīng)激等情況下有升高，也受某些藥物影響。測(cè)定時(shí)應(yīng)盡量避免上述因素的干擾，以上午10時(shí)取血測(cè)定的結(jié)果最穩(wěn)定。判斷結(jié)果時(shí)也必須考慮上述可能造成影響的因素。
㈠正常值（表29-4)。
表29-4血PRL的生理參考值
| 測(cè)定時(shí)間正常范圍（nmol/L) |
| 非妊娠期＜1.14 妊娠早期＜3.64 妊娠中期＜7.28 妊娠晚期＜18.20 |
㈡臨床應(yīng)用
1．閉經(jīng)、不孕及月經(jīng)失調(diào)者測(cè)定PRL，以除外高催乳素血癥。
2．垂體腫瘤伴PRL異常增高時(shí)，要考慮有否垂體催乳激素瘤。
3．PRL水平升高還見(jiàn)于性早熟、原發(fā)性甲狀腺功能低下、卵巢早衰、黃體功能欠佳、長(zhǎng)期哺乳、神經(jīng)精神刺激、藥物作用如氯丙嗪、避孕藥、大量雌激素、利血平等；PRL水平降低多見(jiàn)于垂體功能減退、單純性催乳激素分泌缺乏癥。
三、雌激素測(cè)定
雌激素主要由卵巢、胎盤產(chǎn)生，少量由腎上腺分泌，可從血、尿和羊水中測(cè)出。
雌激素（E)包括雌酮（E1)、雌二醇（E2)和雌三醇（E3)，其中E2的活性最強(qiáng)，是卵巢產(chǎn)生的主要性激素，對(duì)維持女性的第二性征及生理有重要作用。絕經(jīng)后婦女則以E1為主，主要來(lái)自腎上腺皮質(zhì)分泌的雄烯二酮，在外周轉(zhuǎn)化為E1。E3為E1及E2的代謝產(chǎn)物，孕期主要來(lái)源于胎盤，含量很高，測(cè)定E3可以反映胎兒-胎盤單位的功能狀態(tài)。雌激素在肝臟滅活及代謝，通過(guò)腎臟由尿液排出。
㈠正常值（表29-5、表29-6、表29-7)。
表29-5血E1生理參考值
| 測(cè)定時(shí)間正常范圍（pmol/L) |
| 青春前期62.9~162.8 卵泡期125.0~377.4 排卵期125.0~377.4 黃體期125.0~377.4 絕經(jīng)后— |
表29-5血E2生理參考值
| 測(cè)定時(shí)間正常范圍（pmol/L) |
| 青春前期18.35~110.10 卵泡期91.75~275.25 排卵期734.0~2202.0 黃體期367.0~1101.0 絕經(jīng)后18.35~91.75 |
表29-6血E3生理參考值
| 測(cè)定時(shí)間（孕周)正常范圍（μmol/L) |
| 33~26.34土5.00 35~35.26土7.95 37~45.28土7.95 39~53.85土11.45 41~56.39土11.00 43~47.23土13.64 |
㈡臨床應(yīng)用
1．監(jiān)測(cè)卵巢功能
測(cè)定血E2或24小時(shí)尿E水平。
⑴判斷閉經(jīng)原因：
①雌激素水平符合正常的周期變化，表明卵泡發(fā)育正常，應(yīng)考慮為子宮性閉經(jīng)。
②雌激素水平水平偏低，閉經(jīng)可能由于原發(fā)或繼發(fā)卵巢功能低下或受藥物的抑制，也可見(jiàn)于下丘腦、垂體功能失調(diào)，高催乳素血癥等。
⑵診斷無(wú)排卵：雌激素?zé)o周期性變化，常見(jiàn)于無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、某些絕經(jīng)后的子宮出血等。
⑶監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育：使用藥物促排卵時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育。測(cè)定血E2是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。
⑷其他：性早熟或卵巢功能性腫瘤時(shí)，雌激素水平可高于生理參考值。肝病或腎上腺皮質(zhì)增生等可以影響雌激素的滅活、排泄或增加其生成及轉(zhuǎn)化，也可導(dǎo)致雌激素水平異常升高。
2．監(jiān)測(cè)胎兒-胎盤單位的功能應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)地觀察E3的變化。孕36周后尿E3排出量連續(xù)多次均＜37mol／24h尿或驟減30％~40％以上，提示胎盤功能減退；E3＜22.2nmol／24h尿或驟減50％以上，表明胎盤功能顯著減退。
四、孕激素測(cè)定
孕激素（孕酮，P)主要由卵巢、胎盤和腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生，可從血、尿中測(cè)出。在月經(jīng)周期中，P的含量在卵泡期極低，排卵后水平迅速上升，月經(jīng)前4日逐漸下降到卵泡期水平。妊娠時(shí)P的含量隨時(shí)間增加而穩(wěn)定上升，在妊娠早期，其主要來(lái)自卵巢黃體，在妊娠中晚期則主要來(lái)自胎盤。
㈠正常值（表29-7)。
表29-9血孕酮（P)生理參考值
| 測(cè)定時(shí)間正常范圍（nmol/L) |
| 卵泡期＜3.18 黃體期15.9~63.6 妊娠早期63.6~95.4 妊娠中期159~318 妊娠晚期318~1272 絕經(jīng)后＜3.18 |
㈡臨床應(yīng)用
1．監(jiān)測(cè)排卵
血P＞15.6nmol/L提示有排卵，必要時(shí)需配合B超觀察，以除外未破裂卵泡黃素化綜合征。使用促排卵藥物時(shí)，可用血P觀察促排卵效果。原發(fā)或繼發(fā)性m.f1411.cn/yaoshi/閉經(jīng)、無(wú)排卵性月經(jīng)或無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、口服避孕藥、長(zhǎng)期使用GnRH激動(dòng)劑均可使P水平下降。
2．了解黃體的功能
黃體期血P水平低于生理值提示黃體功能不足，月經(jīng)來(lái)潮4~5日仍高于生理水平提示黃體萎縮不全。
3．觀察胎盤功能
自妊娠第7周始，胎盤分泌P的數(shù)量超過(guò)卵巢黃體。妊娠期胎盤功能減退時(shí)，血P水平下降。
4．判斷異常妊娠
異位妊娠時(shí)，血P水平較低，如P＞78.0nmol/L（25ng/ml)，基本可除外異位妊娠。若單次血P≤15.6nmol/L（5ng/ml)，提示死胎。先兆流產(chǎn)患者，若血P有下降趨勢(shì)，有發(fā)生流產(chǎn)的可能。
五、雄激素測(cè)定
㈠正常值（表29-10)。
表29-10血睪酮（T)正常范圍
| 測(cè)定時(shí)間正常范圍（nmol/L) |
| 卵泡期＜1.4 排卵期＜2.1 黃體期＜1.7 絕經(jīng)后＜1.2 |
㈡臨床應(yīng)用
1．卵巢男性化腫瘤，血T明顯升高。
2．鑒別兩性畸形男性假兩性畸形和真兩性畸形，血T水平在男性正常范圍內(nèi)；女性假兩性畸形，血T水平在女性正常范圍內(nèi)。
3．評(píng)價(jià)多囊卵巢綜合征的治療效果若多囊卵巢綜合征患者治療前血T水平高者，治療后應(yīng)下降�？勺鳛樵u(píng)價(jià)療效的指標(biāo)之一。
4．腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤時(shí)，血T水平異常升高。
5．女性多毛癥患者，血T水平正常時(shí)，多考慮毛囊對(duì)雄激素敏感所致。
六、人絨毛膜促性腺激素測(cè)定
合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG，少數(shù)情況下肺、腎上腺及肝臟腫瘤也可產(chǎn)生HCG。近年發(fā)現(xiàn)垂體也分泌HCG，血中HCG波動(dòng)與LH脈沖平行。
受精卵著床后，即排卵后的第6日受精卵滋養(yǎng)層形成時(shí)開始產(chǎn)生HCG，約1日后血漿能測(cè)到HCG，以后每1.7~2日上升1倍，在排卵后14日約達(dá)到100U/L，妊娠8~10周達(dá)高峰（50000~10000U/L)，以后迅速下降，在妊娠中期和晚期，僅為峰時(shí)的10%（10000~20000U/L)左右。HCG分子中的α鏈與LH中的α鏈有相同結(jié)構(gòu)，為避免交叉反應(yīng)，臨床常測(cè)定β-HCG濃度。
㈠正常值（表29-11)。
表29-11不同時(shí)期血清β-HCG濃度
| 期別范圍（U/L) |
| 非妊娠婦女<3.1（μg/L) 孕7~10天>5.0 孕30天>100 孕40天>2000 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病>100000 |
㈡臨床應(yīng)用
1．診斷早期妊娠
血HCG定量免疫測(cè)定<3.1μg/L時(shí)為妊娠陰性，尿濃度>25U/L為妊娠陽(yáng)性。用于早早孕診斷，迅速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉。
2．異位妊娠
血尿HCG維持在低水平，間隔2~3日測(cè)定無(wú)成倍上升，應(yīng)懷疑異位妊娠。
3．滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷和監(jiān)測(cè)
⑴葡萄胎和侵蝕性葡萄胎：血濃度經(jīng)常>100kU/L，且子宮達(dá)到或超過(guò)12周妊娠大小，HCG維持高水平不下降，提示葡萄胎。在葡萄胎清除后，HCG應(yīng)呈大幅度下降，且在清除后的16周應(yīng)為陰性；若下降緩慢或下降后又上升，或16周末轉(zhuǎn)陰者，排除宮腔內(nèi)殘留組織則可能為侵蝕性葡萄胎。HCG是侵蝕性葡萄胎療效監(jiān)測(cè)的最主要指標(biāo)。HCG下降與治療有效呈一致性。
⑵絨毛膜癌：HCG是絨毛膜癌診斷和活性滋養(yǎng)細(xì)胞監(jiān)測(cè)惟一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，HCG下降與治療有效性一致，尿HCG<50U/L及血HCG<3.1μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)，治療后臨床癥狀消失，HCG每周檢查1次，連續(xù)3次陰性者可視為近期治愈。
4．性早熟和腫瘤：最常見(jiàn)的是下丘腦或松果體胚細(xì)胞的絨毛膜瘤或肝胚細(xì)胞瘤以及卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤分泌HCG導(dǎo)致性早熟，血漿甲胎蛋白升高是胚細(xì)胞瘤的標(biāo)志。分泌HCG的腫瘤尚見(jiàn)于腸癌、肝癌、肺癌、卵巢腺癌、胰腺癌、胃癌，在成年婦女引起月經(jīng)紊亂，因此成年婦女突然發(fā)生月經(jīng)紊亂伴HCG升高時(shí)應(yīng)考慮到上述腫瘤分泌。
七、人胎盤生乳素測(cè)定
HPL是與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)的重要激素，由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生、貯存及釋放。HPL與人生長(zhǎng)激素（HGH)有共同的抗原決定簇，呈部分交叉免疫反應(yīng)，與PRL無(wú)交叉反應(yīng)。HPL自妊娠第5周時(shí)即能從孕婦血中測(cè)出。隨妊娠進(jìn)展HPL水平逐漸升高，于孕39~40周時(shí)高峰，產(chǎn)后迅速下降。
㈠正常值（表29-12)。
表29-12不同時(shí)期血HPL正常范圍
| 期別范圍（mg/L) |
| 非孕期<0..5 孕22周1.0~3.8 孕30周2.8~5.8 孕40周4.8~12 |
㈡臨床應(yīng)用
1．監(jiān)測(cè)胎盤功能
妊娠35周后，多次測(cè)定血清HPL值均<4mg/L或突然下降50%以上，提示m.f1411.cn/pharm/胎盤功能減退。
2．糖尿病合并妊娠
HPL水平與胎盤大小成正比，如糖尿病合并妊娠時(shí)胎兒較大，胎盤也大，HPL值可能偏高。但臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)配合其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合分析，以提高判斷的準(zhǔn)確性。
