第四節(jié) 妊娠期母體的變化
一、生殖系統(tǒng)的變化
㈠子宮
1．宮體妊娠期間子宮逐漸增大變軟。子宮重量由非孕時50g增至足月妊娠時的1000g左右，約為非孕時的20倍。子宮大小由非孕時的7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月時的35cm×22cm×25cm。子宮腔容量由非孕時的5ml，增至妊娠足月時約5000ml，增加1000倍。子宮肌壁厚度非孕時期約1.0cm，于孕中期逐漸增厚2.0~2.5cm，于孕末期又見薄，妊娠足月時厚度約為1.0~1.5cm或更薄。子宮增大最初是受內(nèi)分泌激素的影響，以后的增大則是因宮腔壓力增加所致。
隨著子宮體積的改變，子宮的形狀和位置也有變化。妊娠早期子宮呈球形或橢圓形且不對稱，受精卵著床部位的子宮壁明顯突出。妊娠12周前，子宮位于盆腔內(nèi)。妊娠12周以后，增大的子宮漸呈均勻的長橢圓形，并超出盆腔進入腹腔。妊娠晚期的子宮不同程度右旋，與盆腔左側有乙狀結腸占據(jù)有關。
隨妊娠進展（約12~14周)子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，稱為BraxtonHicks收縮，其強度及頻率隨妊娠進展而逐漸增加，其作用是促進子宮血竇和絨毛間隙中血液循環(huán)。
2．子宮峽部位于宮體部與宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm，妊娠后變軟，妊娠10周時子宮峽部明顯變軟。孕12周以后，子宮峽部逐漸伸展、拉長、變薄，擴展成為子宮腔的一部分，形成子宮下段。臨產(chǎn)后可伸展到7~10cm長，成為產(chǎn)道的一部分。
3．宮頸妊娠早期宮頸組織水腫，粘膜充血，致使宮頸肥大、變軟，外觀呈紫藍色。宮頸管內(nèi)腺體肥大、宮頸粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓堵塞于宮頸管，有防止病原體入侵宮腔的作用。接近臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。由于宮頸鱗柱狀上皮的交界部向外推移，宮頸表面外觀色紅如糜爛狀，稱假性糜爛。
㈡卵巢
妊娠期略增大。于一側卵巢可見妊娠黃體，妊娠6~7周前分泌雌、孕激素維持早期妊娠。黃體功能于10周后由胎盤取代，黃體在妊娠3~4個月時開始萎縮。妊娠期間卵巢停止排卵。
㈢輸卵管
妊娠期輸卵管伸長，但肌層并不增厚。粘膜上皮細胞變扁平，粘膜層中有時可出現(xiàn)蛻膜細胞。
㈣陰道
妊娠期粘膜變軟并呈紫藍色，皺襞增多，有利于分娩時陰道充分伸展、擴張。陰道脫落細胞增多，分泌物也增多，常呈白色糊狀。陰道上皮細胞糖原積聚，乳酸含量增多，陰道pH值降低，有利于防止感染。
㈤外陰
妊娠期外陰部充血，皮膚增厚，大小陰唇色素沉著，大陰唇及會陰的肌肉、血管均增多，同時結締組織變軟，伸展性增加。小陰唇皮脂腺分泌增多。
二、乳房的變化
妊娠期乳房有顯著的改變。妊娠期間胎盤分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管發(fā)育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡發(fā)育。乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯，孕婦常感乳房發(fā)脹或刺痛，淺靜脈明顯可見。乳頭變大并有色素沉著呈黑褐色，易勃起。乳暈變黑，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的結節(jié)狀小隆起，稱為蒙氏結節(jié)。妊娠晚期輕輕擠壓乳頭時，可有少許淡黃色稀薄液體流出，稱為初乳，但真正的泌乳則在分娩后出現(xiàn)，這可能與妊娠血液中有高濃度雌、孕激素而抑制乳腺分泌有關。
三、血液循環(huán)系統(tǒng)的變化
㈠血液
1．血容量從妊娠初期血容量開始增加，孕中期增加最快，至孕32~34周達高峰，約增加30%~45%，平均增加約1450ml。孕晚期增長速度減慢，至最后幾周達平穩(wěn)狀態(tài)。血容量增加包括血漿和紅細胞的增加，由于血漿增加多于紅細胞增加，血漿約增加1000ml，紅細胞約增加450ml，血液呈稀釋狀態(tài)。
2．血液成分
⑴紅細胞妊娠期骨髓不斷產(chǎn)生紅細胞，網(wǎng)織紅細胞輕度增多。由于血液稀釋，足月妊娠時紅細胞計數(shù)由非孕時的平均4.2×1012/L降至約3.6×1012/L左右，血紅蛋白由非孕時的平均130g/L降至約110g/L左右，紅細胞比容由0.38~0.47下降到0.31~0.34。
⑵白細胞從妊娠7~8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，主要為中性粒白細胞增加，淋巴細胞增加不多，而單核細胞和嗜酸粒細胞幾乎無改變。白細胞增加的原因尚不清楚。
⑶凝血因子妊娠期間凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均有增加，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)。血小板數(shù)無明顯改變。妊娠晚期，凝血酶原時間及部分孕婦凝血活酶時間輕度縮短，凝血時間無明顯改變。血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女增加40%~50%，妊娠末期可達4~5g/L。優(yōu)球蛋白溶解時間延長，表明妊期纖溶活性降低。孕婦紅細胞沉降率加快。
⑷血漿蛋白由于血液稀釋，血漿蛋白從孕早期開始降低，至妊娠中期約為60~65g/L，主要是白蛋白減少，以后持續(xù)此水平直至分娩。
㈡心血管的變化
1．心臟妊娠后期由于子宮體積增大，宮底持續(xù)上升，膈肌升高，使心臟向左、向上、向前移位，心濁音界稍擴大。心臟位置的改變使大血管輕度扭曲。加之血流量增加及血流速度加快等原因，多數(shù)孕婦在心尖區(qū)可聽到柔和吹風樣收縮期雜音。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期增加約10%，心率每分鐘增加約10~15次。
2．心排出量妊娠期間心排出量增加對維持胎兒生長發(fā)育極為重要，心排出量大約自妊娠10周開始增加，至妊娠32周時達高峰，左側臥位測量時，心排出量可比非孕時增加30%，此水平一直持續(xù)到分娩。臨產(chǎn)后，特別是在第二產(chǎn)程，心排出量顯著增加。
3．血壓妊娠早期及中期血壓偏低，晚期輕度升高。一般收縮壓不受影響，舒張壓于孕中期時約下降1.3kpa（10mmHg)，使脈壓稍增大，孕晚期時恢復原有水平。體位改變可影響血壓，坐位較仰臥位高。
4．靜脈壓妊娠期間上肢靜脈壓無改變，下肢靜脈壓于孕晚期升高。下肢靜脈壓升高主要是由于妊娠后盆腔血液回流至下腔靜脈的血量增加，增大的子宮壓迫下腔靜脈，以及胎頭在骨盆側壁處壓迫髂靜脈，使下腔靜脈血液回流受阻。孕婦也因此而容易發(fā)生下肢及外陰靜脈曲張和痔。側臥位時能解除子宮的壓迫，改善靜脈回流。孕婦若長時間處于仰臥位姿勢，能引起回心血量減少，心排出量亦隨之減少而使血壓下降，稱為仰臥位低血壓綜合征。
四、泌尿系統(tǒng)的變化
妊娠期間腎m.f1411.cn/kuaiji/臟略有增大。腎功能改變亦較多，這是由于孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎臟負擔加重所致。孕婦做腎功能試驗時應注明體位，一般以左側臥位為宜。
妊娠期間由于內(nèi)分泌的改變和增大的子宮壓迫，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力減弱。自孕中期腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，加之輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易患急性腎盂腎炎，且以右側多見。
由于GFR增加，而腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加，約有15%的孕婦餐后可出現(xiàn)糖尿，盡管如此，孕婦在出現(xiàn)糖尿時應排除妊娠糖尿病的可能。
五、消化系統(tǒng)的變化
很多孕婦在孕6~10周之間，可有不同程度的惡心或嘔吐，尤其晨間空腹時更加明顯，或伴有食欲不振、偏食以及喜食酸味食物等，稱為早孕反應。這種反應的程度和持續(xù)時間因人而異，但多數(shù)不需特殊治療，在孕10~12周左右逐漸消失。
妊娠期間牙齦充血、水腫、增生，晨間刷牙時易有牙齦出血，分娩后即消失。妊娠牙齒容易松動和出現(xiàn)齲齒。
妊娠期間隨子宮的增大，胃被上舉，腸被推向上方和兩側，盲腸和闌尾向外上方向移動，闌尾的基底部在髂嵴水平。
妊娠期間胃腸平滑肌因孕激素影響張力降低，賁門括約肌松弛，胃內(nèi)酸性內(nèi)容物可逆流至食管下部產(chǎn)生“燒心感”。胃酸及胃蛋白酶分泌減少。胃排空時間延長，不少孕婦有上腹部飽脹感，腸蠕動減少，使糞便在結腸停留時間延長，孕婦常有便秘，常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。
妊娠期肝臟大小無變化，肝血流量不增多。妊娠晚期肝功能檢查有白蛋白與球蛋白比例下降，球蛋白增多可能由于妊娠期網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進所致。同時堿性磷酸酶增加，產(chǎn)后即恢復正常。
妊娠期膽囊收縮減弱，膽道平滑肌松弛，膽囊排空時間延長，致使膽汁淤積，粘稠，易有膽結石形成。
六、呼吸系統(tǒng)的變化
妊娠期胸部解剖學有一定改變，肋骨展平，肋骨下角增大，而致胸廓容量增加。妊娠晚期由于子宮增大，腹壓增加，使膈肌升高，膈肌活動幅度減少，但因胸廓活動相應增加，以胸式呼吸為主，氣體交換仍保持不變。呼吸次數(shù)變化不大，每分鐘不超過20次，但呼吸較深。孕婦于妊娠中期耗氧量增加10%~20%，肺通氣量約增加40%，因而有過度通氣現(xiàn)象，這有利于保障對胎兒需氧量的供應，并通過胎盤排除胎兒血中的二氧化碳。妊娠期由于激素的影響，上呼吸道粘膜增厚，充血水腫，使局部抵抗力減弱，容易發(fā)生感染。
七、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化
㈠垂體
腺垂體在妊娠期間增大1~2倍，尤其在妊娠晚期增大明顯。嫌色細胞中的嗜酸細胞增多、肥大，成為所謂的“妊娠細胞”。垂體前葉分泌的促性腺激素(Gn)由于受孕期大量雌、孕激素的負反饋作用而分泌減少，垂體前葉分泌的垂體生乳素(PRL)、促甲狀腺素(TSH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)和黑色素細胞刺激素(MSH)均增多。
PRL從妊娠第7周開始增多，隨妊娠進展逐漸增量，至分娩前達峰值，為非孕婦女的10~20倍。PRL有促進乳房發(fā)育的作用，為產(chǎn)后泌乳作準備。分娩后若不哺乳，于產(chǎn)后3周內(nèi)降到非孕時水平，哺乳者約在產(chǎn)后80~100天或更長時間內(nèi)才能將至孕前水平。
㈡腎上腺皮質
1．皮質醇為主要的理糖激素。妊娠期血清皮質醇濃度明顯增加，增到原來的3倍以上，進入血液循環(huán)后，75%與皮質類固醇結合球蛋白(CBG)結合，15%與白蛋白結合，僅有約10%的游離皮質醇起作用，故孕婦并無腎上腺皮質功能亢進的表現(xiàn)。
2．醛固酮為主要的理鹽激素。妊娠期間醛固酮水平增多4倍。但僅有30%~40%為有活性作用的游離醛固醇，故不致引起過多的水鈉潴留。
3．睪酮內(nèi)層網(wǎng)狀帶分泌的睪酮略有增加，使孕婦陰毛及腋毛增多增粗。
㈢甲狀腺
妊娠期間甲狀腺組織增生，血管增多，使甲狀腺體積增大，約比非孕時增大65%。由于受高雌激素水平的影響，血液循環(huán)中甲狀腺素結合球蛋白（TBG)顯著增加，TBG與T3、T4的結合力亦增加，致使血漿中結合型T3、T4增多，而游離的T3（FT3)及游離的T4（FT4)無改變，妊娠基礎代謝率約增加20%，但孕婦通常無甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)。孕婦及胎兒體內(nèi)的促甲狀腺激素均不能通過胎盤m.f1411.cn/job/，而是各自負責自身甲狀腺功能的調節(jié)。
㈣甲狀旁腺
妊娠早期孕婦血漿中甲狀旁腺素水平降低，隨妊娠進展，血容量和腎小球濾過率的增加以及鈣的胎兒運輸，導致孕婦鈣濃度的緩慢降低，造成甲狀旁腺素在妊娠中晚期逐漸升高。
八、新陳代謝的變化
㈠體重
體重于妊娠13周前無明顯變化。孕13周起平均每周增加350g，直至孕足月時體重約增加12．5kg左右。其中包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、乳房、血液、組織間液及脂肪沉積等。
㈡碳水化合物代謝
妊娠期間胰島功能旺盛，胰島素分泌增多，使血循環(huán)中的胰島素增加，致使孕婦空腹血糖稍低于非孕婦，做糖耐量試驗時血糖增高幅度大且恢復延遲。
妊娠期間胰島素需要量增多。
㈢脂肪代謝
妊娠期間由于腸道對脂肪吸收能力增加，血脂水平增高，脂肪貯備較多，為妊期、分娩以及產(chǎn)后哺乳的能量消耗作好準備。
㈣蛋白質代謝
妊娠期孕婦處于正氮平衡狀態(tài)，對蛋白質的需要量增加。母體貯備的蛋白質，除供給胎兒生長發(fā)育及子宮、乳房增大的需要以外，還為分娩期消耗作準備。
㈤水代謝
妊娠期間母體內(nèi)總體液量增加平均約為7L，水鈉潴留和排泄形成適當比例而不引起水腫。但至妊娠末期組織間液可增加1~2L。
㈥礦物質代謝
胎兒生長發(fā)育需要大量的鈣、磷、鐵。胎兒骨骼及胎盤的形成需要較多的鈣，故應在妊娠期間，尤其是最后3個月注意補鈣及維生素D，以提高血鈣值。胎兒造血及酶合成需要較多的鐵，而孕婦貯存的鐵量不足，故需補充鐵劑，以防止發(fā)生缺鐵性貧血。
九、皮膚及其他
1．色素沉著不少孕婦妊娠期間在面頰、乳頭、乳暈、腹白線及外陰等處皮膚有色素沉著，在面頰可呈不規(guī)則的褐色斑塊或呈蝶形分布，習稱妊娠黃褐斑，分娩后漸減退，但有時不能完全消失。色素沉著與妊娠期垂體分泌黑色素細胞刺激素增多有關，而且雌、孕激素又有直接促進黑色素細胞的作用，故妊娠皮膚色素沉著增加。
2．妊娠紋妊娠期孕婦腹部皮膚可出現(xiàn)不規(guī)則平行裂紋，有時甚至出現(xiàn)在大腿、臀部及乳房皮膚，裂紋呈淡紅色或紫褐色，質柔軟，有皮膚變薄感，稱為妊娠紋，見于初產(chǎn)婦。產(chǎn)后上述妊娠紋漸退變成銀白色，持久不消退。妊娠紋的發(fā)生與腎上腺皮質激素分泌增多引起彈力纖維變性，加之增大的子宮使腹壁皮膚張力加大，使彈力纖維斷裂有關。
3．毛發(fā)改變?nèi)焉锲跇O少數(shù)孕婦有陰毛、腋毛增多、增粗的現(xiàn)象，可能與睪酮和腎上腺皮質激素增多有關。也有孕婦孕期發(fā)生輕度脫發(fā)者，極個別嚴重脫發(fā)可致全部脫光。產(chǎn)后可自然恢復。
4．骨骼、關節(jié)及韌帶的變化骨質在妊娠期間一般無改變，僅在妊娠次數(shù)過多、過密又不注意補充鈣質及維生素D時，能引起骨質疏松癥。妊娠后期部分孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適，可能與松弛素（relaxin)使骨盆韌帶及椎骨間的關節(jié)、韌帶松弛有關。
