瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案

課程名稱

危重病醫(yī)學(xué)

年級

2006級

專業(yè)、層次

麻醉學(xué)

授課教師

歐冊華

職稱

教授

課型(大、小)

大

學(xué)時

3

授課題目（章、節(jié))

第十章 腦功能監(jiān)測

基本教材或主要參考書

曾因明，主編. 危重病醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

教學(xué)目的與要求： 

1、熟悉顱內(nèi)壓、腦電監(jiān)測（腦電圖及誘發(fā)電位)的方法及意義；

2、了解腦血流監(jiān)測和腦氧供需平衡的監(jiān)測。

內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法：

內(nèi)容：

1、顱內(nèi)壓監(jiān)測  40分鐘

2、腦電監(jiān)測 40分鐘

3、腦血流監(jiān)測  10分鐘

4、腦氧供需平衡的監(jiān)測   20分鐘

5、提問、小結(jié)  10分鐘

方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認識，簡表對比加深理解，布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論。

教學(xué)重點、難點：

重點：顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷、影響顱內(nèi)壓的因素；

腦電圖的臨床應(yīng)用和定量腦電圖；

誘發(fā)電位的概念、種類和臨床應(yīng)用；

頸靜脈球氧飽和度（Sj_vO₂)

難點：影響顱內(nèi)壓的因素

  BIS、BAEP

Sj_vO₂

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

    年   月   日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計和時間安排

第十章腦功能監(jiān)測

Outline

腦功能監(jiān)測的重要性：腦功能的狀態(tài)、治療的前景和治療的效果等。

第一節(jié) 顱內(nèi)壓監(jiān)測

一、ICP監(jiān)測技術(shù)

概述  顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)的概念

   ICP監(jiān)測的意義

ICP監(jiān)測可幫助判斷患者顱腦損傷程度，幫助早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，指導(dǎo)降低ICP措施的選擇等。

（一)有創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)  

1 腦室內(nèi)測壓

腦室內(nèi)監(jiān)測ICP是較理想的首選方法-金標準。1951年Guillaume通過側(cè)腦室穿刺直接測量ICP，1960年Lundberg完成了ICP的連續(xù)監(jiān)測。

測壓部位：腦室

方法：冠狀縫前1cm或眉間向后13cm，中線旁開2.5cm處鉆孔置管入側(cè)腦室。

2 硬膜外測壓

測壓部位： 硬膜外（硬膜與顱骨之間)

方法：纖維光導(dǎo)法；

應(yīng)變計、壓電及電容傳感器測壓。

3 腦實質(zhì)內(nèi)測壓

監(jiān)測腦實質(zhì)間液體的壓力

優(yōu)點：適用范圍廣、方便、安全性高。長期監(jiān)測則穩(wěn)定性和準確性下降。

缺點：兩側(cè)半球可能有壓差，

其準確性和可行性依次排序為：腦室內(nèi)導(dǎo)管＞腦實質(zhì)內(nèi)光纖傳感器＞蛛網(wǎng)膜下腔螺栓＞硬膜外傳感器。

（二)無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)

1 視網(wǎng)膜靜脈壓檢測ICP 

2閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potentials,f-VEP)檢測ICP 

3 耳鼓膜檢測ICP   

4經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler, TCD)檢測ICP

5 生物電阻抗法檢測ICP

二、顱內(nèi)壓監(jiān)測的判斷

（一) 顱內(nèi)壓的分級

顱內(nèi)高壓intracranial hypertension：

正常值<15mmHg (200mmH2O, 2KPa)

顱內(nèi)壓持續(xù)>15mmHg

分級：輕度升高15~20mmHg

   中度升高20~40mmHg

   重度升高>40mmHg

（二)顱內(nèi)壓的波形

（三)顱內(nèi)壓力-容量關(guān)系

三、 影響顱內(nèi)壓的因素

1 PaCO2：25~100mmHg，成比例；

2 PaO2：<50mmHg，CBF達到最大；

3 MAP：50~150mmHg；

4 CVP

5其它 藥物

第二節(jié) 腦電監(jiān)測

一、腦電圖

腦電圖（EEG)、定量腦電圖（qEEG)(包括雙頻指數(shù)（BIS)、腦電分布圖topographic maps等)和誘發(fā)電位（EP)是臨床神經(jīng)電生理診斷與監(jiān)測的三大內(nèi)容。腦電圖(electroencephalography, ECG) 監(jiān)護是腦功能監(jiān)護的重要內(nèi)容。

1腦電圖監(jiān)測的基本原理
　　腦電圖醫(yī)學(xué)三基(EEG)是研究和檢查大腦半球神經(jīng)元細胞自發(fā)放電活動，通過電子放大器并記錄下來，客觀反映大腦功能狀態(tài)的一種檢測技術(shù)。因其方法簡便無創(chuàng)、價格低廉而廣泛用于顱腦疾病的診斷和研究。
2 腦電圖圖形的頻率、波幅和波型
 正常人的腦電圖根據(jù)頻率及波幅不同，可以分為α波及β波兩種。
 (1)α波
 頻率為8～13H_Z，波幅為10～100V的正弦形節(jié)律。這是腦電圖中的基本節(jié)律，主要出現(xiàn)在大腦半球后半部，特別是枕部。安靜時及閉眼時出現(xiàn)最多，波幅亦最高。
 (2)β波
 頻率為18～30 H_Z，波幅為5～20之間，β波節(jié)律在前頭部最多見。情緒緊張、激動β波增加。
 (3)θ波
 頻率為4～7 H_Z，波幅為20～40μV，常見于正常小兒，多見于頂、顳葉。主要見于淺睡眠。
 (4)δ波
 頻率低于4 H_Z，波幅一般在100μV左右，見于兒童和成年人的睡眠時，在過度換氣、睜眼及呼叫其姓名時都對δ波無影響。一般出現(xiàn)δ波均屬異常。
 3、腦電圖臨床應(yīng)用
  

 (1)腦缺血缺氧的監(jiān)測

早期出現(xiàn)快波，當血流降至20~25ml/100g. min時，ECG波幅開始降低，最后呈等電位線。

 (2)意識障礙時的腦電圖變化
 嗜睡：節(jié)律中度變慢，δ波及Q波活動混雜，伴有一些額部或局限性單相α波。強烈的感覺刺激常產(chǎn)生δ活動抑制。
 昏睡：呈較多的δ波活動，δ波活動間為快波，刺激時無抑制反應(yīng)，而產(chǎn)生δ活動增加或出現(xiàn)θ波。
 昏迷：為持續(xù)性δ波，強烈的感覺刺激不引起抑制反應(yīng)。
 深昏迷：此時全部為低電壓δ波幅，常接近平線。
 (3)病灶定位
 顱內(nèi)占性病變往往可引起不同程度的腦電圖變化，尤其是大腦半球的占位性病變，包括腦腫瘤、腦膿腫、腦轉(zhuǎn)移癌和慢性硬膜下血腫等到，多有一側(cè)性或局灶性慢波(主要為δ波和Q波)。腦電圖對大腦半球腫瘤的正確定位的顱內(nèi)占位性病變腦電圖改變有相應(yīng)的差別，大部分改變均是局限性波發(fā)現(xiàn)率增高伴波的異常改變。
 (4)診斷及預(yù)后評估
 腦電圖對癲癇的診斷價值很大，不但能幫助確定癲癇的診斷，而且可以了解其發(fā)作的類型，并對治療藥物的選擇提供資料。癲癇病人不僅在發(fā)作時有異常腦電圖，約50%的病人在發(fā)作間歇期也可看到異常腦電活動，統(tǒng)稱為癇性放電。癇性放電的特點的在基本電活動上突然產(chǎn)生的，一般是高波幅的電活動。其他疾病如果出現(xiàn)癇性放電，則預(yù)后差。
 4數(shù)量化腦電圖
　　常規(guī)EEG描記系一種用目測來分析腦電活動的方法，分析者需要經(jīng)過一定的訓(xùn)練，否則不易正確分析，所以很早就有人試圖將腦電曲線用數(shù)量來分析，即所謂數(shù)量化腦電圖（quantitative electroencephalography, qEEG)。
（1) 腦電雙頻指數(shù)（BIS)BIS是在功率譜的基礎(chǔ)上又加上腦電相干函數(shù)譜的分析，既測定腦電圖的線性成分（頻率和功率)，又分析腦電圖成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波)。通過分析各頻率中高階諧波的相互關(guān)系，進行腦電圖信號頻率間位相耦合的定量測定。BIS的范圍從0~100，指數(shù)由大到小，表達相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度。

（2)腦電分布圖（topographic EEG mapping)或稱腦電地形圖（brain electrical activity mapping, BEAM)。利用計算機將不同頻段（δ、θ、α、β)的灰階或彩色等級的腦電分布用彩色圖象顯示，再用二維插值方法推算出其它部位的功率值。最后將腦電信號轉(zhuǎn)換為直觀、醒目、通俗易懂的圖形。臨床應(yīng)用比較廣泛。

二、誘發(fā)電位
概述
　　概念：神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位（包括感受器)受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動經(jīng)相應(yīng)的感覺通路傳入大腦皮層。在大腦皮層和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)通路上，相應(yīng)的神經(jīng)元都會產(chǎn)生電位變化，即誘發(fā)電位（EP)。其基本特征是與刺激存在明顯的鎖時關(guān)系，即誘發(fā)電位的出現(xiàn)與刺激之間有確定和嚴格的時間和位相關(guān)系，具體表現(xiàn)為有較固定的潛伏期。各種誘發(fā)電位都有特定的神經(jīng)解剖傳輸通路，并有一定的反映形式。
（一)誘發(fā)電位分類

1軀體感覺誘發(fā)電位
　　軀體感覺誘發(fā)電位somatosensory evoked potential, SEP)是以微弱電流刺激被試者肢體或指（趾)端所引起的誘發(fā)電位。SEP對腦缺血相當敏感。在缺氧昏迷的病人中，在昏迷發(fā)生后SEP超過24小時的雙側(cè)缺失，與死亡或植物狀態(tài)相關(guān)聯(lián)。
2 聽覺誘發(fā)電位
　　聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potential, AEP)，又稱腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential, BAEP)是以各種音響刺激，多為短聲刺激所引起的誘發(fā)電位。包括短潛伏期的腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP)，反映原始聽皮層電活動的中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP)和反映大腦皮層對靶刺激作出決定過程的晚期皮層電活動（P300)的長潛伏期聽覺誘發(fā)電位（LLAEP)。
AEP的波形用數(shù)學(xué)的方法處理得到AEPindex。AEPindex的數(shù)值范圍與BIS一樣為100~0。

3 視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential, VEP)

4運動誘發(fā)電位
　　
（二)臨床應(yīng)用

1 疾病的診斷與預(yù)后的判斷

2 術(shù)中監(jiān)測以防止永久性神經(jīng)損傷

3 麻醉深度的監(jiān)測：

  BIS和AEPindex。

第三節(jié) 腦血流監(jiān)測

一、多普勒監(jiān)測(transcranial doppler ultrasound, TCD)
二、同位素清除法

三、正電子發(fā)射斷層掃描

四、其它

第四節(jié) 腦氧供需平衡的監(jiān)測

1 腦氧供需平衡監(jiān)測的方法

腦氧代謝率（CMRO₂)測定 

CMRO₂=CBF×(CaO₂－CjvO₂)

2. 頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO₂)監(jiān)測  

SjvO₂監(jiān)測是目前較常用的監(jiān)測腦氧合的方法。由于頸靜脈球部血液由大腦直接引流而至，所以SjvO₂能夠代表腦氧代謝水平，間接反映腦循環(huán)狀態(tài)，它與CBF之間呈正相關(guān)。由Fick原理可推得公式：SjvO₂=CaO₂－CMRO₂/CBF。在動脈氧合良好、血紅蛋白相對穩(wěn)定（即CaO₂不變)的情況下，SjvO₂反映的是CMRO₂與CBF的平衡關(guān)系，即所謂的腦氧供需平衡。

正常人的SjvO₂在55％～75％，大于75％意味著腦DO₂或CBF增多；小于50％時，說明DO₂或CBF相對不足；若小于40％則可能存在全腦缺血缺氧。

SjvO₂監(jiān)測通常采取頸內(nèi)靜脈逆行穿刺，放置導(dǎo)管至頸內(nèi)靜脈球部，間斷采集血樣測定；也可置入SjvO₂光纖探頭，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測SjvO₂，二者具有良好的相關(guān)性。

3. 局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO₂)監(jiān)測

應(yīng)用近紅外線光譜(near-infrared spectroscopy, NIRS)技術(shù)，無創(chuàng)、連續(xù)地監(jiān)測rSO2。近紅外光可在特定范圍(650-1100nm)穿透人腦幾厘米，監(jiān)測采樣區(qū)內(nèi)氧合血紅蛋白與總血紅蛋白之比即SO₂。大腦動、靜脈交錯，靜脈占75%，動脈占20%，毛細血管占5%，這就意味著rSO2值主要代表靜脈血中氧含量，反映的是腦氧輸送代謝指標，rSO₂低于55％為異常。

4. 腦組織氧分壓(partial pressure of brain tissue oxygen, PbtO₂)監(jiān)測  

PbtO₂是隨著電子和光纖技術(shù)的發(fā)展新近涌現(xiàn)的有創(chuàng)腦氧監(jiān)測技術(shù)。直接測定腦組織氧分壓，可檢出局灶性缺血病灶，其靈敏度達92%，特異性為84%。PbtO₂低于多少即發(fā)生缺血損害尚無定論，一般認為PbtO₂正常值為25～30mmHg，維持腦皮質(zhì)功能PbtO₂必須大于5mmHg，所以缺血閾值應(yīng)高于5 mmHg。缺血閾值大小同時還受測定儀器技術(shù)差別、探頭放置部位等多種因素的影響。

提問、小結(jié)

Powerpoint

提問

舉例

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圖片

圖片

多媒體

多媒體

圖片

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（★重點，☆難點)

5分鐘

懷疑心跳驟停最簡單、快速和重要的方法是什么？

心跳驟停心跳恢復(fù)后cerebral resuscitation或severe brain trauma的病人，了解腦功能的重要性。

腦功能檢查與監(jiān)測有臨床和實驗兩大類，這次課主要講述實驗方面。

10分鐘

★概念

強調(diào)英文

ICP監(jiān)測的意義

優(yōu)點：測壓準確；可以放CSF降ICP或采集CSF及腦室內(nèi)給藥；了解腦室順應(yīng)性。

缺點：穿刺困難（中線移位或腦室塌陷)；感染危險。

優(yōu)點：硬膜完整，顱內(nèi)感染機會低，可長期監(jiān)測。

缺點：結(jié)果比腦室內(nèi)測壓高2-3mmHg，長期監(jiān)測則靈敏度和準確性下降。

圖片顯示幾種有創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)的測壓位置。

無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)是近年發(fā)展的新技術(shù)。

★☆15分鐘

強調(diào)顱內(nèi)壓的正常值。

圖片講解正常顱內(nèi)壓的波形和三種常見異常波形。

圖片講解顱內(nèi)壓力-容量關(guān)系，說明臨界點的含義。

★☆10分鐘

提問：顱內(nèi)容物包括哪幾種？

圖片講解影響顱內(nèi)壓的因素

第一學(xué)時結(jié)束

20分鐘

簡述正常人的腦電圖的幾種常見波形。

★

普通EEG腦電圖臨床應(yīng)用受到限制。

舉例說明腦缺血缺氧后EEG的變化。

腦電圖對癲癇的診斷價值很大。

★☆

布置課堂自學(xué)，然后講解。

舉例

舉例

用幾張圖片簡要講述腦電分布圖的臨床應(yīng)用。

★☆

20分鐘

說明誘發(fā)電位與腦電圖的區(qū)別和誘發(fā)電位的基本特征是與刺激存在明顯的鎖時關(guān)系

★☆

臨床應(yīng)用廣泛。

二者的區(qū)別。

★

舉例說明臨床應(yīng)用

課堂自學(xué)

提問

20分鐘

強調(diào)其重要性

★☆

SjvO2監(jiān)測是目前較常用的監(jiān)測腦氧合的方法。

10分鐘

10分鐘

第三學(xué)時結(jié)束

本次課結(jié)束。

小

結(jié)

腦是生命的中樞，了解和維護腦功能具有非常重要的意義。對每一例病人，特別是危重病人和一些特殊手術(shù)的病人必須監(jiān)測腦功能，以免腦功能受到損害或及時施以治療。本次課我們學(xué)習(xí)了借助一些儀器檢查來監(jiān)測腦功能，但我們必須時刻牢記還有另外一個同樣重要的方面，那就是臨床腦功能的判斷。

復(fù)習(xí)思考題、

作 業(yè)

題

1、  顱內(nèi)壓的正常值是多少？顱內(nèi)壓如何分級？

2、  有創(chuàng)ICP監(jiān)測的監(jiān)測部位有哪些？

3、  繪制簡要顱內(nèi)壓力-容量關(guān)系曲線，并根據(jù)曲線簡要闡述顱內(nèi)壓力-容量關(guān)系。

4、  常見影響顱內(nèi)壓的因素。

5、  腦電雙頻指數(shù)（BIS)的概念和臨床應(yīng)用。

6、m.f1411.cn/wsj/  誘發(fā)電位（EP)的概念和臨床應(yīng)用。

7、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、局部腦氧飽和度（rSO2)、腦組織氧分壓(PbtO2)的概念和臨床應(yīng)用。

下

次

課

預(yù)

習(xí)

要

點

按教學(xué)進度表預(yù)習(xí)下次課內(nèi)容。

實

施

情

況

及

分

析