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第 6 次課 授課時(shí)間：20062年108月3-530日
課程名稱(chēng) | 外科學(xué)護(hù)理學(xué)<總論> | 年級(jí) | 2004級(jí) | 專(zhuān)業(yè)、層次 | 護(hù)理本科 | |||
授課教師 | 職稱(chēng) | 主任醫(yī)師 | 課型) | 大 | 學(xué)時(shí) | 4 | ||
授課題目（章、節(jié)) | 第六章 外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理 (Surgical Nutrition) | |||||||
基本教材及主要參考書(shū) （注明頁(yè)數(shù)) | 外科護(hù)理學(xué)第三版 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第二版 黃家駟外科學(xué)第五版 | |||||||
目的與要求： 1、了解手術(shù)對(duì)人體代謝的影響及病人營(yíng)養(yǎng)狀況的判定 2、了解外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要 3、掌握外科病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)m.f1411.cn/zhicheng/充方法和營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理 | ||||||||
教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： 內(nèi)容：1、禁食和創(chuàng)傷手術(shù)對(duì)人體代謝的影響 35分鐘 2、人體熱量需要和病人營(yíng)養(yǎng)狀況的判定 25分鐘 3、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的途徑、方法，所用營(yíng)養(yǎng)液的種類(lèi)和組成。 100分鐘 方法：多媒體、大量圖表并配合課堂討論等 | ||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 重點(diǎn)：1、講解單純禁食和創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)人體代謝的不同影響，提出外科病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和營(yíng)養(yǎng)治療的特殊性。 2、重點(diǎn)討論人體營(yíng)養(yǎng)需求，加深對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑配方和組成的理解。 3、重點(diǎn)討論靜脈營(yíng)養(yǎng)治療和護(hù)理，包括適應(yīng)癥、配方、途徑、并發(fā)癥。 | ||||||||
教研室審閱意見(jiàn)： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基 本 內(nèi) 容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
一、正常人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝 (一)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝 1、蛋白質(zhì)的合成：足夠熱量的提供、氨基酸的輸入，胰島素、生長(zhǎng)激素等蛋白質(zhì)合成激素的作用能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。 2、蛋白質(zhì)的分解：能量供給不足、外源性蛋白質(zhì)攝入不足，蛋白質(zhì)分解激素如胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素等以及許多細(xì)胞因子的分泌能促使蛋白質(zhì)的分解。 3、正常機(jī)體蛋白質(zhì)需要量為0.8~ 1.0g/kg.d相當(dāng)于氮0.15g/kg.d；應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)需要量為1.2~1.5g/kg.d相當(dāng)于氮0.2~0.25g/kg.d。 (二)能量需要與儲(chǔ)備 1、儲(chǔ)備：機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備包括糖原、蛋白質(zhì)和脂肪。脂肪為體內(nèi)最大的能源儲(chǔ)備。正常情況下機(jī)體的熱能15%來(lái)源于蛋白質(zhì)，85%來(lái)源于糖和脂肪。在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，需使熱:氮比例在100~150:1才能保證外源性氨基酸用作蛋白質(zhì)合成原料。 2、能量需要：與年齡、身高、體重等有關(guān)，一般正常成人每天基本需要量為25Kcal/kg。 二、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 (一)饑餓時(shí)的代謝變化 1、代謝率降低，能量需求減少； 2、血糖降低，脂肪分解供能，以減少蛋白質(zhì)的分解； 3、葡萄糖的利用無(wú)障礙，外源性葡萄糖的輸入可節(jié)省蛋白質(zhì)，有效減少機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗。 (二)創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝改變 1、能量消耗增加，呈高代謝狀態(tài)，增加程度與創(chuàng)傷等應(yīng)激程度有關(guān)； 2、糖異生增加，利用下降，出現(xiàn)胰島素抗性，血糖升高； 3、蛋白質(zhì)分解增加，外源性葡萄糖的給予不能有效減少和抑制蛋白質(zhì)的分解。 三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 1、病史：導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因。 2、體查：體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%以下，三頭肌皮皺厚度、上臂周徑低于標(biāo)準(zhǔn)值10%以下。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： ①內(nèi)臟蛋白測(cè)定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋 白、前白蛋白測(cè)定； ②淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：<1500 ③三甲基組氨酸測(cè)定和氮平衡試驗(yàn) 四、營(yíng)養(yǎng)支持治療 (一)適應(yīng)癥 1、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人； 2、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥估計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間不能正常進(jìn)食者。 (二)方式：胃腸營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)兩大類(lèi) (三)原則 消化道功能正�；虼嬖诓糠止δ苷呤走x胃腸營(yíng)養(yǎng)，不能或不宜經(jīng)消化道或經(jīng)消化道不能滿足需要者再選用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
五、胃腸營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition) (一)特點(diǎn) 1、消化道功能正�；蛑律偕隙涡∧c (約100cm)吸收功能正常； 2、符合生理，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，容易實(shí)施。
(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方 1、以整蛋白為主的制劑：需要消化，溶液滲透壓較低。 2、以蛋白水解產(chǎn)物氨基酸為主的制劑：不需消化，滲透壓較高。 (三)實(shí)施：口服途經(jīng)或各種管飼途徑。 (四)并發(fā)癥及護(hù)理 1、誤吸； 六、胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral Nutrition) (一)特點(diǎn) 1、不需要消化道參與，對(duì)消化道腺體的分泌有抑制作用； 2、不符合生理 ，易產(chǎn)生并發(fā)癥，費(fèi)用高。 (二)胃腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 1、葡萄糖：為腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。濃度>10%不宜經(jīng)周?chē)o脈輸注。超過(guò)5mg/kg. min、5g/kg.d的過(guò)快或過(guò)量輸入可導(dǎo)致高血糖甚至高滲性昏迷。 2、脂肪乳劑 ①以大豆油或紅花油為原料，卵磷脂為乳化劑，甘油為等滲調(diào)和劑； ②產(chǎn)熱高、性能穩(wěn)定； ③為等滲溶液，可經(jīng)周?chē)o脈輸入； ④以含長(zhǎng)鏈脂肪酸和中鏈脂肪酸1:1配方 最常用； ④可預(yù)防必需脂肪酸的缺乏和低磷血癥； ⑤脂肪乳劑供熱占總能量20~30%為宜，成人一般1~2g/kg.d。 3、復(fù)方氨基酸溶液 ①分為平衡氨基酸溶液和特殊型氨基酸溶液兩大類(lèi)；②B、支鏈氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸的特殊作用； 4、維生素：水溶性維生素需每天給予，禁食2~3周需補(bǔ)充脂溶性維生素。 5、微量元素 6、電解質(zhì)
(三)輸入方式 1、單瓶輸注 2、全營(yíng)養(yǎng)混合輸注(All in One) (四)輸入途徑 1、周?chē)o脈途徑 2、中心靜脈途徑 (五)并發(fā)癥和護(hù)理 1、技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，其中空氣栓塞最為嚴(yán)重。 2、代謝性并發(fā)癥 ①高血糖或低血糖； ②必需脂肪酸的缺乏以及高脂血癥或脂肪超載綜合征； ③水、電解質(zhì)紊亂； ④微量元素的缺乏； ⑤肝功能損害； ⑥膽汁的淤積，膽結(jié)石的形成； ⑦腸粘膜的萎縮，腸粘膜屏障的減弱等。 3、感染性并發(fā)癥 主要是導(dǎo)管性膿毒癥，還包括穿刺部位感染以及腸源性感染等。 | 多媒體圖片 多媒體圖片 多媒體圖片 配合課堂討論 多媒體圖片 舉例說(shuō)明 多媒體圖片 舉例說(shuō)明 多媒體圖片 配合課堂討論 | ▲重點(diǎn) （20分鐘)
▲重點(diǎn)（15分鐘)
（5分鐘)
第一節(jié)課完 （10分鐘)
▲重點(diǎn)（20分鐘)
（10分鐘)
第二節(jié)課完
（10分鐘)
（5分鐘)
▲重點(diǎn)（25分鐘)
第三節(jié)課完
（10分鐘)
（10分鐘) ▲重點(diǎn)（20分鐘)
醫(yī).學(xué)全在線m.f1411.cn第四節(jié)課完
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小 結(jié) | 本次課主要講述了:禁食和創(chuàng)傷手術(shù)對(duì)人體代謝的影響,人體熱量需要和營(yíng)養(yǎng)狀況的判定 ,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的途徑、方法，所用營(yíng)養(yǎng)液的種類(lèi)和組成。 重點(diǎn)講解單純禁食和創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)人體代謝的不同影響，提出外科病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和營(yíng)養(yǎng)治療的特殊性。討論人體營(yíng)養(yǎng)需求，加深對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑配方和組成的理解。討論靜脈營(yíng)養(yǎng)治療和護(hù)理，包括適應(yīng)癥、配方、途徑、并發(fā)癥。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、不同的代謝狀況對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的影響？ 2、外科病人營(yíng)養(yǎng)治療的方法以及選擇原則？ 3、靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其預(yù)防和護(hù)理？ |
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實(shí) 施 情 況 及 分 析 |
