外科學(xué)-授課教案普外科:門(mén)脈高壓

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外科學(xué):授課教案普外科門(mén)脈高壓:皖南醫(yī)學(xué)院教案授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：授課名稱(chēng)：外科學(xué) 年級(jí) 專(zhuān)業(yè)（本、專(zhuān)、研) 班授課時(shí)間學(xué)時(shí) 2 授課教師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 教學(xué)班學(xué)生數(shù) 教學(xué)目的及任務(wù) 1、掌握門(mén)脈高壓癥的病因、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則

皖南醫(yī)學(xué)院教案

授課時(shí)間：教案完成時(shí)間：

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外科學(xué)

年級(jí) 專(zhuān)業(yè)（本、專(zhuān)、研) 班

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授課教師

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

教學(xué)目的

及任務(wù)

1、掌握門(mén)脈高壓癥的病因、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。

2、www.med126.com掌握門(mén)脈高壓癥大出血的治療方法及其適應(yīng)癥。

3、掌握門(mén)脈高壓癥的相關(guān)解剖，。

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：

第四十三章門(mén)靜脈高壓癥

1、定義 5分鐘

2、門(mén)靜脈的解剖概要 10分鐘

3、門(mén)靜脈高壓癥的病因及病理生理變化 15分鐘

4、門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及診斷 20分鐘

5、門(mén)靜脈高壓癥的治療 30分鐘

裝

訂

線(xiàn)

本單元重點(diǎn)

門(mén)脈高壓癥的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。

本單元難點(diǎn)

門(mén)靜脈高壓癥的病理生理改變和手術(shù)方式。

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

PowerPoint,結(jié)合臨床實(shí)際講解。

所用教材

外科學(xué)》第7版.人民出版社

參考資料

《黃家駟外科學(xué)》第六版中冊(cè) 吳階平主編。

教研室審閱意見(jiàn)

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第四十三章門(mén)靜脈高壓癥

一、定義

當(dāng)門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯或肝血流量增加引起門(mén)脈系統(tǒng)壓力增高超過(guò)24cmH₂O時(shí)，臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀，稱(chēng)為門(mén)靜脈高壓癥。

二、解剖概要

1、門(mén)靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，脾靜脈的血回流約占20％。

2、門(mén)靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉的肝竇。

3、肝臟的血液供應(yīng)70～80％來(lái)自門(mén)靜脈，20～30％來(lái)自肝動(dòng)脈，但由于肝動(dòng)脈的壓力和含氧量高，故門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例約各占50％。

4、門(mén)靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支，在正常情況下這些交通支都甚細(xì)小，血流量亦少（見(jiàn)圖1)。

圖1 門(mén)靜脈與腔靜脈之間的交通支

�。�1)胃底、食道下段交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過(guò)食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。

�。�2)直腸下端、肛管交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。

　（3)腹壁交通支：門(mén)靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。

�。�4)腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。

三、病因及病理

1、根據(jù)門(mén)靜脈高壓癥的病因可分為

　（1)肝前型入肝前門(mén)脈血管血流受阻，見(jiàn)于先天性門(mén)脈閉鎖、門(mén)脈血栓形成和脾靜脈血栓形成等。

（2)肝后型肝靜脈、腔靜脈血流受阻，見(jiàn)于肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成、縮窄性心包炎、右心衰竭等。

（3)肝內(nèi)型我國(guó)最常見(jiàn)，占85％～90％。又可分為竇前性、肝竇性、竇后性。

竇前阻塞常見(jiàn)的原因是血吸蟲(chóng)病性肝硬化。血吸蟲(chóng)在門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育成熟，產(chǎn)卵，形成蟲(chóng)卵栓子，順門(mén)靜脈血流抵達(dá)肝小葉間匯管區(qū)的門(mén)靜脈小分支，從而引起這些小分支的血栓性?xún)?nèi)膜炎和其周?chē)睦w維化，致門(mén)靜脈的血流受阻，門(mén)靜脈壓力升高。竇后性阻塞的常見(jiàn)病因是肝炎后肝硬化。主要病理改變是肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細(xì)胞的增生。由于增生的纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的擠壓，使肝小葉內(nèi)肝竇變窄和阻塞，以致門(mén)靜脈血液不易流到肝小葉的中央靜脈，血流淤滯，引起門(mén)靜脈壓力升高。竇后阻塞，由于許多肝小葉內(nèi)肝竇的變窄或閉塞，以致部分壓力高的肝動(dòng)脈血流經(jīng)肝小葉間匯管區(qū)的動(dòng)脈交通直接反注入壓力低的門(mén)靜脈小支，使門(mén)靜脈壓力更高。

2、門(mén)脈高壓形成后的變化

門(mén)靜脈無(wú)靜脈瓣存在，當(dāng)門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高時(shí)，門(mén)靜脈內(nèi)淤血，門(mén)靜脈系統(tǒng)發(fā)生普遍擴(kuò)張。

（1)首先發(fā)生脾臟充血腫大，脾竇的長(zhǎng)期充血，脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細(xì)胞增生則發(fā)生不同程度的脾功能亢進(jìn)。

（2)胃底、食管交通支顯著擴(kuò)張，于食管胃底粘膜下形成曲張靜脈叢。使粘膜變薄，容易發(fā)生破裂引起急性大出血。

（3)其它交通支亦可發(fā)生擴(kuò)張如出現(xiàn)臍旁及腹壁上、下淺靜脈怒張；直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可引起繼發(fā)性痔。

（4)門(mén)靜脈高壓肝功受損代償不全時(shí)，由于低蛋白癥致血漿膠體滲透壓降低；門(mén)靜脈壓升高，使血管床濾過(guò)壓升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在體內(nèi)升高，致水鈉潴留，產(chǎn)生腹水。

三、臨床表現(xiàn)

　　門(mén)脈高壓癥多見(jiàn)于中年男子，病情發(fā)展緩慢。癥狀與體征因病因不同而有所差異，但主要是脾腫大，脾功能亢進(jìn)，嘔血和腹水。

1、脾腫大

由于門(mén)靜脈壓力升高，使脾靜脈壓力長(zhǎng)期增高，脾臟發(fā)生充血性增大，脾腫大程度不一，早期質(zhì)地較軟，晚期較硬。脾腫大多合并有脾功能亢進(jìn)癥狀，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。一般而言，脾臟愈大，脾功能亢進(jìn)愈顯著。

2、上消化道出血

食管下端靜脈曲張是門(mén)靜脈高壓癥的重要表現(xiàn)。當(dāng)門(mén)靜脈壓力增高后，門(mén)靜脈與腔靜脈之間側(cè)枝循環(huán)擴(kuò)張。胃冠狀靜脈血流到奇靜脈，或胃短靜脈血流至半奇靜脈，均使胃底靜脈及食管下端靜脈曲張。曲張的靜脈位于粘膜下，常因潰瘍、創(chuàng)傷而破裂出血。

由于有肝功能損害致凝血機(jī)能障礙，出血多不易停止。臨床表現(xiàn)為嘔血和柏油樣便等上消化道大出血癥狀。此外，由于大出血引起的失血性休克，以及大量血液在腸道中被分解，吸收后，大量毒素物質(zhì)進(jìn)入肝臟，均可進(jìn)一步引起肝功能損害，致出現(xiàn)肝昏迷。一般首次大出血死亡率可達(dá)25%，大出血過(guò)后病人常會(huì)再次反復(fù)出血。

3、腹水

（1)低蛋白血癥漿膠體滲透壓降低；

（2)門(mén)靜脈壓升高，門(mén)脈血液漏出增加；

（3)肝功能損害醛固酮抗利尿激素在體內(nèi)增加等，致使水鈉潴留；

（4)竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢導(dǎo)致淋巴自肝包膜漏入腹腔。

四、診斷及鑒別診斷

1、診斷

主要根據(jù)脾腫大，食管下段靜脈曲張或上消化道出血和腹水三個(gè)特點(diǎn)獲得診斷；肝炎病史或血吸蟲(chóng)疫區(qū)生活史等病史有重要意義。

2、鑒別診斷

（1)胃十二指腸潰瘍：潰瘍病史；脾不腫大、肝功能正常。

（2)糜爛性胃炎

（3)胃癌，等等。

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面查體和化驗(yàn)檢查，包括血象，肝功能檢查、血氨測(cè)定等。有時(shí)鑒別困難，可行X線(xiàn)鋇餐檢查，纖維胃鏡檢查或選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查等作出診斷。

五、治療

1、原則：區(qū)別對(duì)待不同原因的肝硬變，采取相應(yīng)措施。

（1)對(duì)于血吸蟲(chóng)性（schistosomiasis)肝硬化，為竇前阻塞型門(mén)脈高壓癥，臨床上以脾腫大、脾功能亢進(jìn)為主，肝功良好，因此行脾切除即獲得良效。肝炎后肝硬化為竇后阻塞性門(mén)脈高壓癥，脾腫大、脾功能亢進(jìn)顯著而且肝功損害明顯，手術(shù)效果則不如前者。

（2)約85～90%的門(mén)靜脈高壓病癥由肝硬化所致，故基本的治療仍然是內(nèi)科治療。

（3)外科治療的目的主要是處理并發(fā)癥。主要搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血、糾正脾亢和處理頑固性腹水。

（4)在搶救治療過(guò)程中必須時(shí)刻注意肝功能情況。手術(shù)治療的死亡率及預(yù)后與肝功能損害程度有密切關(guān)系，必順正確判斷肝儲(chǔ)備力，慎重選擇手術(shù)適應(yīng)癥。

國(guó)際通用的門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)治療的肝功能評(píng)價(jià)為Child-Pugh肝功能分級(jí)。見(jiàn)下表

表 Child-Pugh肝功能分級(jí)

生化指標(biāo)	分?jǐn)?shù)
1	2	3
肝性腦病（期)	無(wú)	1～2	3～4
腹水	無(wú)	易消退	難消退
總膽紅素umol/L	< 34	34～51	> 51
白蛋白g/L	> 35	28～35	< 28
凝血酶原時(shí)間s	< 4	4～6	> 6

A級(jí)5～6分；B級(jí)7～9分；C級(jí)≥10分，B級(jí)和C級(jí)屬失代償期

2、具體實(shí)施

（1)C級(jí)肝功主要采用非手術(shù)療法

①輸新鮮血或血漿；

②藥物治療：內(nèi)臟血管收縮選擇性降低門(mén)V壓：垂體加壓素善得定(Sandostatin)施他寧(Stanlarnin)。減低出血量及內(nèi)臟血管減壓：心得安 20mg 3/日心率比原來(lái)慢25%為宜。

③三腔管氣囊壓迫：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，達(dá)到止血目的。

應(yīng)用三腔要注意下列事項(xiàng)：a病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，以免發(fā)生吸入性肺炎；b三腔管一般放置24小時(shí)；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出；c在進(jìn)行三腔管壓迫止血期間，要加強(qiáng)護(hù)理，經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的發(fā)生；還要嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；d放置三腔管的時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。e預(yù)防肝昏迷的發(fā)生，在采用雙氣囊三腔管壓迫的同時(shí)，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，肥皂水洗腸，排出結(jié)腸內(nèi)積血，是防止血氨增高的重要措施。

④纖維內(nèi)窺鏡下硬化劑注射：內(nèi)鏡下將硬化劑直接注射到曲張靜脈內(nèi)，近期療效好，再出血率高，可高達(dá)45%。

⑤內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎 (EVL)

⑥放射介入行食道胃底曲張靜脈栓塞術(shù)：經(jīng)皮肝穿刺門(mén)脈分支栓塞法( PTE)

（2)A級(jí)、B級(jí)肝功主要采用手術(shù)療法

手術(shù)治療：手術(shù)治療一般分為二類(lèi)，一類(lèi)是通過(guò)各種分流術(shù)，降低門(mén)靜脈壓力。另一類(lèi)是阻斷門(mén)奇靜脈的反常血流，從而達(dá)到防治出血的目的。

①分流手術(shù)：是采用門(mén)靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門(mén)靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門(mén)靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，當(dāng)前手術(shù)方式應(yīng)用較廣的有六種：

A.門(mén)腔靜脈分流術(shù) 門(mén)靜脈直接與下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合，分流降壓作用顯著，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率較高。

B.腸系膜上靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)

C.腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù) （一般取自右側(cè)頸內(nèi)靜脈移植)，以上分流效果好，尤其已行脾切除術(shù)又發(fā)生大出血及門(mén)靜脈粘連、栓塞等原因不能施行門(mén)腔分流的病人。

D.脾腎靜脈端側(cè)分流術(shù) 脾切除后，將脾靜脈斷端與左腎靜脈的側(cè)面吻合，其分流降壓作用較遜。脾靜脈口徑選擇在1厘米以上較好。

E.脾腔靜脈分流術(shù) 脾切除后將脾靜脈斷端與下腔靜脈的側(cè)面的吻合

F.遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù) 將脾靜脈遠(yuǎn)斷端與腎靜脈的側(cè)面或腎靜脈的近側(cè)斷端吻合，通過(guò)脾靜脈，胃短靜脈，引流降低食管胃底曲張靜脈壓力，這樣，既能改善脾腫大及脾功能亢進(jìn)，又不降低門(mén)靜脈壓力。維持門(mén)靜脈血液對(duì)肝的灌注，有利于肝細(xì)胞功能的改善，同時(shí)還保持了脾臟的免疫功能，預(yù)后較好。

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圖2 各種分流手術(shù)

②門(mén)奇斷流術(shù)

脾切除，同時(shí)結(jié)扎、切斷冠狀靜脈及食道賁門(mén)周?chē)拈T(mén)奇靜脈間的反常血流，達(dá)到止血目的。注意點(diǎn)：賁門(mén)周?chē)芸煞炙慕M（冠狀V、胃短V、胃后靜脈V、左膈下V)，徹底切斷這些血管能有效阻斷門(mén)奇V間的反常血流。

此手術(shù)對(duì)防止大出血較確切，操作較簡(jiǎn)便，又不影響門(mén)靜脈的血流灌注，對(duì)病人負(fù)擔(dān)較小，預(yù)后較好。而且脾切除可減少門(mén)靜脈系統(tǒng)來(lái)自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。