實(shí)習(xí)四 心血管檢查
一、教學(xué)目的
（一)掌握正常心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱、性質(zhì)和范圍。
（二)能比較準(zhǔn)確地叩診出心臟相對(duì)濁音界。
（三)初步掌握心臟聽(tīng)診方法，正常各瓣膜聽(tīng)診區(qū)位置及心音的性質(zhì)、強(qiáng)度、節(jié)律、頻率，掌握第一、第二心音的鑒別要點(diǎn)。
二、教學(xué)要求
（一)繼續(xù)在課前練習(xí)叩診，以便順利叩心臟濁音界。
（二)預(yù)習(xí)心臟濁音界的范圍、各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置。
（三)課前用聽(tīng)診器聽(tīng)取自己的第一心音和第二心音,數(shù)心率。
（四)備好白大衣、聽(tīng)診器、標(biāo)記筆等。
三、教學(xué)方法
（一)看體格檢查錄相的心臟檢查部分。
（二)在技能訓(xùn)練中心示教室觀(guān)看教師的心血管檢查示范手法。
（三)同學(xué)兩人一組練習(xí)心臟的視、觸、叩、聽(tīng)等檢查法。
（四)按病歷書(shū)寫(xiě)要求作心血管檢查記錄。
四、教學(xué)內(nèi)容
（一)視診：檢查者下蹲，以切線(xiàn)方向觀(guān)察心前區(qū)是否隆起,觀(guān)察心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置以第幾肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)或外側(cè)若干厘米處表示，心尖搏動(dòng)范圍以直徑若干厘米表示。
（二)觸診：手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動(dòng)的位置和有無(wú)震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍、是否彌散，有無(wú)抬舉性搏動(dòng)，確定心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng))。用手掌在心底部和胸骨左緣第4肋間觸診，注意有無(wú)震顫及心包摩擦感。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際)確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。
（三)叩診：叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁音界。一般不要求叩診心臟絕對(duì)濁音界。心界叩診的順序是：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。具體方法：先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2~3cm處開(kāi)始（一般為第5肋間鎖骨中線(xiàn)稍外)，板指與肋間平行, 由外向內(nèi)逐漸移動(dòng)扳指，用較輕的力量叩至聲音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為該肋間的心濁音界,用筆作一標(biāo)記。用同法再向上逐一肋間叩診，直至第二肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鳂?biāo)記。然后用較重的力量叩右界，先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為第四肋間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，至第二肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線(xiàn)至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。再測(cè)量左鎖骨中線(xiàn)至前正中線(xiàn)的距離。
（四)聽(tīng)診：
聽(tīng)診順序：從心尖區(qū)（二尖瓣區(qū))開(kāi)始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)。其理由是：二尖瓣區(qū)為心臟病變多發(fā)部位；逆時(shí)針順序易學(xué)易記，且已為大多數(shù)臨床醫(yī)師所掌握；而且心臟的視診、觸診和叩診皆從心尖區(qū)開(kāi)始。如有少數(shù)情況，心尖區(qū)不易分清第一、第二心音時(shí)，可采用心底部聽(tīng)診來(lái)加以區(qū)別。
聽(tīng)診內(nèi)容：包括心率（1分鐘)、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音)、雜音及心包摩擦音（在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)診)。如有心律不齊時(shí)，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率和脈搏，判斷有無(wú)脈搏短絀。如聽(tīng)到雜音，應(yīng)認(rèn)真辨別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。
（五)血管檢查
水沖脈：檢查者手指掌側(cè)緊握被檢者手腕掌面橈動(dòng)脈處，將被m.f1411.cn/wsj/檢者前臂高舉過(guò)頭，判斷有無(wú)水沖脈。如有如水沖樣的脈搏跳動(dòng)即為水沖脈。
毛細(xì)血管搏動(dòng)征：醫(yī).學(xué)全在線(xiàn)m.f1411.cn用手指輕壓被檢者指甲末端，或以消毒玻片輕壓被檢者口唇粘膜，觀(guān)察甲床或口唇粘膜蒼白區(qū)有無(wú)隨脈搏跳動(dòng)而變窄繼而又?jǐn)U大的變化，如有則為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。
股動(dòng)脈檢查：比較兩側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度是否一致，并將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈搏動(dòng)處，聽(tīng)診有無(wú)射槍音；稍加用力，注意有無(wú)Duroziez（杜氏)雙重雜音。
足背動(dòng)脈檢查：雙手同時(shí)觸摸兩側(cè)第1、2趾骨間足背動(dòng)脈，并作比較。
