一、概述
溶血性貧血 (hemolytia anemia,HA) 是指各種原因引起紅細(xì)胞破壞過多過速，壽命縮短，超過骨髓造血代償潛能而發(fā)生的貧血。
正常狀況下，骨髓具有產(chǎn)生正常紅細(xì)胞 6 ～ 8 倍代償潛能。正常狀況下，平均紅細(xì)胞壽命約為 120 天，當(dāng)平均紅細(xì)胞壽命短于 15 ～ 20 天，紅細(xì)胞破壞速度則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過骨髓代償潛能。紅細(xì)胞壽命縮短，破壞加速，骨髓造血能夠代償時(shí)，可不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾病。
二、發(fā)病機(jī)制及臨床分類
1. 按溶血發(fā)生場(chǎng)所分：
1.1 血管內(nèi)溶血：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（ PNH )，血型不合輸血，輸注低滲液體等;
1.2 血管外溶血：由單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅細(xì)胞。如，遺傳性球形細(xì)胞增多癥，溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;
1.3 原位溶血：無效紅細(xì)胞生成（ineffective erythropoiesis ) , 骨髓中幼紅細(xì)胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，屬血管外溶血。常見于巨幼貧， MDS 等。
2. 按紅細(xì)胞破壞的原因：
2.1 紅細(xì)胞膜異常：
2.1.1 遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性棘形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性口形細(xì)胞增多癥等: 收縮蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白缺乏，紅細(xì)胞膜脆性異常 or 變形能力異常，易受破壞;
2.1.2 獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI )錨鏈蛋白異常：如 PNH：膜蛋白結(jié)構(gòu)異常（受體，信號(hào)傳遞系統(tǒng)異常)，紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體不穩(wěn)定（補(bǔ)體敏感細(xì)胞)，易激活補(bǔ)體導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。
2.2 遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏：
2.2.1 戊糖途徑酶缺陷： 如,G6PD 缺乏：紅細(xì)胞內(nèi)能量代謝異常，不能形成足夠還原物質(zhì)，一旦氧化劑增多，血紅蛋白變性，形成海因小體（ Heinz body )附著于胞膜，細(xì)胞硬度增大，可朔性減低，在脾被阻留破壞;
2.2.2 無氧糖酵解途徑酶缺乏： eg, 丙酮酸激酶缺乏：紅細(xì)胞膜對(duì)陽離子通透性發(fā)生改變， K + 醫(yī)學(xué)全.在線漏出 Na + 滲入增加，紅細(xì)胞穩(wěn)定性破壞。
2.3 珠蛋白與血紅素異常：
2.3.1 遺傳性血紅蛋白病 ( 珠蛋白生成障礙 ) ：
珠蛋白肽鏈量的異常（海洋性貧血)、珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（不穩(wěn)定性血紅蛋白病，血紅蛋白病 S 、 C 、 D 、 E );
2.3.2 血紅素異常：卟啉病（先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常，可分為原卟啉型、尿卟啉型、糞卟啉型)，鉛中毒。
2.4 紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常：
2.4.1 免疫性溶血性貧血：
自身免疫性溶血性貧血：冷抗體型/溫抗體
繼發(fā)性： SLE 、病毒或藥物等
原發(fā)性：紅細(xì)胞膜表面吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體，紅細(xì)胞易被單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬
同種免疫性溶血性貧血： eg, 血型不符的輸血反應(yīng)、母兒血型不合的新生兒溶血：抗原抗體反應(yīng)，補(bǔ)體激活，紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞
2.4.2 血管性溶血性貧血：
血管壁異常：心臟瓣膜病或人工心臟瓣膜、血管炎病
微血管病性溶血性貧血：血栓性血小板減少性紫癜／溶血尿毒癥綜合征（ TTP/HUS )，彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC )等
血管壁反復(fù)受到擠壓：行軍性血紅蛋白尿
2.4.3 生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等
2.4.4理化因素：大面積燒傷、血漿滲透壓改變、亞硝酸亞中毒等，引起獲得性高鐵血紅蛋白癥并發(fā)溶血
三、臨床表現(xiàn)
1. 急性溶血：
急起寒戰(zhàn)，乏力，頭痛，腰背酸痛，嘔吐，腹痛→高熱，面色蒼白，黃疸（紅細(xì)胞破壞分解產(chǎn)物毒性作用)，醬油色尿，濃茶樣尿，紅葡萄酒樣尿，重者可有周圍循環(huán)衰竭，腎小管壞死和管腔堵塞甚至急性腎衰。
2. 慢性溶血：多為血管外溶血。
2.1 三大特征：貧血、黃疸、肝脾大
2.2 長(zhǎng)期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害
2.3 嬰幼兒時(shí)期起病者可有骨骼改變。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
1. 提示紅細(xì)胞破壞增加的檢查：
1.1 提示血管內(nèi)溶血的檢查：
1.1.1 血漿游離血紅蛋白：增多;
1.1.2 血清結(jié)合珠蛋白：減少，急性溶血停止約 3 ～ 4 天后血漿中結(jié)合珠蛋白才可復(fù)原;
1.1.3 血紅蛋白尿：尿常規(guī)隱血陽性，尿蛋白陽性，但尿紅細(xì)胞陰性;
1.1.4 含鐵血黃素尿：脫落上皮細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素，多見于慢性溶血。
1.2 提示血管外溶血的檢查：
1.2.1高膽紅素血癥：游離膽紅素增多;
1.2.2 24 小時(shí)糞膽原與尿膽原排出量檢查：臨床少用。
2. 提示骨髓紅系代償增生的檢查：
2.1 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：可達(dá)m.f1411.cn0.05 ～ 0.20;
2.2 外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞：常為晚幼紅，嚴(yán)重溶血時(shí)上可見幼粒;
2.3 骨髓幼紅細(xì)胞增生：以中幼晚幼為主，形態(tài)正常。
3. 其他提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查
3.1 外周血涂片可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片
3.2 單核－巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象：紅細(xì)胞膜上吸附有自身抗體、補(bǔ)體時(shí)
3.2.1 紅細(xì)胞壽命測(cè)定： 51Cr 標(biāo)記紅細(xì)胞，壽命縮短;
3.2.2 乳酸脫氫酶：增高;
3.2.3 紅細(xì)胞滲透脆性異常：遺傳球↑靶形細(xì)胞↓;
3.2.4 海因小體：不穩(wěn)定性血紅蛋白病， G6PD 缺乏癥可見。
五、診斷與鑒別診斷
1. 詳細(xì)詢問病史：癥狀、用藥情況、感染、既往病史、環(huán)境接觸、家族史、血型、輸血史、胎產(chǎn)史等。
2. 全面體格檢查：皮膚粘膜色澤，肝脾，體格發(fā)育狀況等。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞破壞增加及紅系代償增生各項(xiàng)指標(biāo)的檢查（見前)，明確溶血是否存在。在明確溶血存在的基礎(chǔ)上，鑒別各類溶貧：
3.1 紅細(xì)胞形態(tài)檢查：是否有特殊紅細(xì)胞畸形，如遺傳球，可見球形細(xì)胞；海洋性貧血可見靶性紅細(xì)胞；微血管病性溶血性貧血可見大量紅細(xì)胞碎片;
3.2 抗人球蛋白試驗(yàn)：直抗陽性首先考慮免疫性溶血性貧血，再進(jìn)一步查尋抗體;
3.3 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)及自體溶血試驗(yàn)：膜穩(wěn)定性檢驗(yàn);
3.4 血紅蛋白電泳：診斷海洋性貧血;
3.5 Ham 試驗(yàn)（酸溶血試驗(yàn))： PNH酸性環(huán)境中溶血增強(qiáng);
3.6 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：G6PD 缺乏癥過篩;
3.7 異丙醇試驗(yàn)、變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)：不穩(wěn)定性血紅蛋白病。
六、治療
1. 病因治療：預(yù)防為主，藥物引起的盡量避免使用，有家族遺傳史的要提倡優(yōu)生，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查；繼發(fā)因素導(dǎo)致的溶血性貧血，需控制原發(fā)疾病，去除病因;
2. 糖皮質(zhì)激素：用于免疫性溶貧及PNH;
3. 免疫抑制劑：用于免疫性溶貧;
4. 脾切除：適用于異常紅細(xì)胞主要在脾內(nèi)破壞者，如遺傳球，亦可用于某些血紅蛋白病及需大劑量糖皮質(zhì)激素維持的自免溶貧;
5. 輸血支持：可暫時(shí)改善患者情況，但需嚴(yán)格把握輸血指征。如，自免溶貧盡量避免輸血，必要時(shí)輸洗滌紅細(xì)胞。
七、思考題
1. 溶血性貧血、血管外溶血的概念
2. 確定溶血性貧血的 實(shí)驗(yàn)室 依據(jù)是什么？
3. 急性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？嚴(yán)重發(fā)作時(shí)的并發(fā)癥有哪些？
4. 如何診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)，治療措施有哪些？
5. 簡(jiǎn)述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷和治療方法。
