陜西省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表下載

 姓 名

性別

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加蓋體檢醫(yī)院公章)

身份證號

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工作單位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼視力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

矯正視力

眼  疾

色  覺

耳

鼻

喉

聽  力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

耳  疾

鼻及鼻竇

嗅  覺

咽

喉

口

腔

粘  膜

醫(yī)師意見：

 簽名：

牙及牙齦

舌

內(nèi)

科

呼吸

次／分

脈搏

次／分

血壓

／   mHg

醫(yī)師意見：

簽名：

發(fā)育及營養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其  他

外

科

身  高

厘米

體  重

千克

醫(yī)師意見：

 簽名：

皮  膚

淋巴結

頭、頸

甲狀腺

脊  柱

四肢

肛  門

生殖器

其  他

輔助檢查結果

胸  片

醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

肝功能

檢驗師簽名：

乙肝兩對半

檢驗師簽名：

血常規(guī)

血型

檢驗師簽名：

尿常規(guī)

檢驗師簽名：

體

檢

結

果

結果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結果)

①健康或正常    ②一般或較弱  ③ 有慢性病

④傳染病傳染期  ⑤  精神病發(fā)病期 ⑥ 身體殘病 

 說明：一、如選擇上述結果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：

        1、心血管病           2、腦血管病           3、慢性呼吸系統(tǒng)病

        4、慢性消化系統(tǒng)病     5、慢性腎炎           6、結核病

        7、神經(jīng)或精神疾病     8、糖尿病            9、其他      

二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明：                    

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醫(yī)師簽名：                     體檢醫(yī)院蓋章

體檢日期：      年       月     日 

執(zhí)業(yè)機構意見

負責人簽名：                  執(zhí)業(yè)機構蓋章

填表日期：      年      月     日