概述：
外傷性血心包(心胸外科)是指外傷引起的心包腔內(nèi)積血。常是心臟創(chuàng)傷、心包內(nèi)大血管損傷或心包損傷引起的并發(fā)癥，多為心前區(qū)部位的銳器或火器傷所致，部分可有胸部嚴(yán)重閉合性損傷引起。心臟外科手術(shù)后或介入性心臟檢查治療，也偶爾引起心臟穿孔而致血心包。血心包的危害程度與心臟損傷的情況，心包腔內(nèi)積血量及速度有密切關(guān)系。如心包腔內(nèi)積血不多，不產(chǎn)生壓迫癥狀者，叫血心包。血心包對(duì)心功能無(wú)明顯障礙，故無(wú)臨床癥狀與體征。X線檢查有時(shí)顯示心影略增大。超聲波檢查顯示心包內(nèi)有液平段。如心包腔內(nèi)積血產(chǎn)生壓迫癥狀者，叫急性心包填塞。即在短時(shí)間內(nèi)有較大量血液流入心包腔內(nèi)，心包囊不能迅速伸張擴(kuò)大，導(dǎo)致心包內(nèi)壓力增高，妨礙了心室舒張期充盈，引起排血量下降，靜脈回流受阻和靜脈壓升高。機(jī)體通過(guò)周圍動(dòng)脈收縮，心率增快和動(dòng)脈壓升高等代償機(jī)制，以增加心排血量。一旦超過(guò)這些代償限度(當(dāng)心包內(nèi)壓力達(dá)到約15厘米水柱時(shí))，將出現(xiàn)血壓下降等心包填塞癥象。此時(shí)，若不降低心包內(nèi)壓力(將血液排出)，當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過(guò)上、下腔靜脈壓力時(shí)，則發(fā)生心臟停跳，病人將會(huì)導(dǎo)致死亡。在急性心包積血時(shí)，心包短時(shí)間內(nèi)積血150-200毫升便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。因此，心臟直視手術(shù)后，當(dāng)胸液引流量增多時(shí)，要密切觀察是否有心包填塞發(fā)生的可能性。心臟直視手術(shù)后心包填塞發(fā)生率在3.4—8.8%，常可危及生命，心包填塞死亡率在7%左右。急性心包填塞三個(gè)典型征象(Beck氏三聯(lián)征)：靜脈壓升高、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。但有此典型征象者僅占病人的35-40%。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化(機(jī)體代償機(jī)理)，急性心包填塞時(shí)，首先出現(xiàn)靜脈壓升高(或尿少比動(dòng)脈壓降低更早出現(xiàn))，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈壓下降。這兩個(gè)階段對(duì)診斷及治療有重要意義。前者為早期診斷的重要指標(biāo)若動(dòng)脈壓下降，表示病情瀕危，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，不容遲緩。
癥狀表現(xiàn)：
1.急性心包填塞癥狀：胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、甚至意識(shí)喪失。2.體征：呼吸急促，可有紫紺。頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心前區(qū)有傷口(隨呼吸或心跳有血液外溢)、心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音遠(yuǎn)弱�？捎衅婷}(吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，呼氣終了時(shí)變強(qiáng))。也可出現(xiàn)Kussmauis(吸氣時(shí)頸靜脈明顯怒張)。
診斷依據(jù)：
1.有胸部外傷，尤其心前區(qū)部位有銳器傷史。2.有急性心包填塞癥狀體征。3.胸部X線檢查透視下心臟搏動(dòng)減弱，胸片顯示心臟陰影正常或稍大。4.心電圖：無(wú)特殊改變或各導(dǎo)聯(lián)普遍呈低電壓和ST-T的改變。5.超聲心動(dòng)圖檢查：可了解心包腔內(nèi)積血情況。6.核磁共振(MR)檢查；病情穩(wěn)定者可作此項(xiàng)檢查，明確心包腔內(nèi)積血情況。7.心包穿刺：可明確診斷，又可立即緩解，心包填塞癥狀。8.局限性心包探查術(shù)：臨床高度懷疑有心包填塞，但心包穿剌又不能證實(shí)，可行局限性心包探查術(shù)。
治療：
治療原則 1.心包穿刺術(shù)：可即刻緩解心包填塞癥狀，改善血液動(dòng)力學(xué)。穿刺部位常取劍突下或心前區(qū)第四肋間入路。這對(duì)于鈍性傷所致的心包填塞呈緩慢型發(fā)展者，心包穿刺治療后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可暫時(shí)觀察。若再出現(xiàn)填塞癥狀，應(yīng)考慮手術(shù)探查。2.手術(shù)治療：切開(kāi)心包，清除心包積血或血塊，解除心包填塞，修補(bǔ)心臟大血管損傷，清除血心包的出血來(lái)源。在抗休克治療同時(shí)，對(duì)閉合性損傷致發(fā)展迅速的心包填塞，常有心臟損傷存在，同心臟貫穿傷一樣，應(yīng)立即手術(shù)。這些病例，即使心包穿刺治療減輕心包填塞有效，也必須進(jìn)行手術(shù)治療。心包穿刺陰性，并不能排除心臟損傷，應(yīng)根據(jù)體征及時(shí)手術(shù)探查。3.對(duì)急性心包填塞的治療特別強(qiáng)調(diào)治療的時(shí)間性，及時(shí)有效的治療。以免除因心包填塞所帶來(lái)的嚴(yán)重后果。4.為維持心室充盈壓，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可增加心搏量。異丙腎上腺素增加心率及心肌收縮力，心搏量增加，并降低周圍血管阻力，故可用以改善心包填塞病人的心輸出量。而去甲腎上腺素為α受體興奮劑，增加血管阻力，洋地黃由于有增加后負(fù)荷的作用，也不能增加心包填塞的心搏量，故對(duì)心包填塞者不宜使用。5.適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。
用藥原則 1.早期給予輸血輸液、抗休克治療(異丙腎上腺素增加心率及心肌收縮力、降低周圍血管阻力，改善心包填塞者的心輸出量)和心包穿刺治療，做好開(kāi)胸手術(shù)準(zhǔn)備，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，盡快手術(shù)治療。2.手術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，開(kāi)放性損傷者常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒血清。3.對(duì)癥治療、支持治療(包括新特藥)。
預(yù)防常識(shí)：
外傷性血心包是心臟、心包內(nèi)大血管和心包損傷引起的并發(fā)癥，可導(dǎo)致急性心包填塞，心臟直視手術(shù)后亦可發(fā)生。�？晌＜吧�。對(duì)于胸部損傷患者，血壓下降，頸靜脈怒張(不伴有張力性氣胸其他癥狀)；嚴(yán)重的休克與胸傷的失血量不成比例，均強(qiáng)烈提示有急性心包填塞。心臟直視手術(shù)后，當(dāng)胸液引流量多、尿少、血壓隨體位改變而有波動(dòng)者，應(yīng)診斷為心包填塞。如有懷疑，可行超聲心動(dòng)圖或二維B型超聲檢查。穿通性心臟損傷并有心包填塞，60%心包內(nèi)有凝血塊，故心包穿刺診斷有15-25%為陰性，心包穿刺陰性不能排除心包填塞存在。急性心包填塞發(fā)生后，首先出現(xiàn)靜脈壓升高，繼而產(chǎn)生動(dòng)脈壓下降。對(duì)急性心包填塞強(qiáng)調(diào)早期診斷，果斷處理。若等待動(dòng)脈壓下降才診斷，則病程已至晚期。對(duì)急性心包填塞行抗休克和治療性心包穿刺，在處理上強(qiáng)調(diào)要減少不必要的診斷性檢查和縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，為手術(shù)爭(zhēng)得時(shí)機(jī)，盡快手術(shù)治療解除心臟受壓，挽救生命。
