胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)者占80%以上。分娩24小時(shí)以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。
產(chǎn)后出血是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因中居首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。
一、病因
以宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素及凝血功能障礙四類常見(jiàn)，子宮內(nèi)翻者少。
�。ㄒ�)產(chǎn)后宮縮乏力
占產(chǎn)后出血的70～75%。正常情況下，胎盤(pán)娩出后，子宮肌纖維收縮與縮復(fù)使宮壁上的胎盤(pán)床血竇關(guān)閉和血栓形成，出血迅速減少。如收縮、縮復(fù)功能障礙，胎盤(pán)床血竇不能關(guān)閉則可發(fā)生大出血。影響子宮收縮、縮復(fù)功能的因素有：⒈全身性因素多因分娩時(shí)宮縮乏力，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致。此外，產(chǎn)婦體弱，有全身急慢性疾病，或使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多，或產(chǎn)科手術(shù)時(shí)深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等引起子宮肌纖維過(guò)度伸展；多次分娩而致子宮肌肉退行性變；妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫；前置胎盤(pán)附著的子宮下段收縮不良；胎盤(pán)早剝離而子宮肌層有滲血；或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復(fù)。
�。ǘ�)產(chǎn)道損傷
包括會(huì)陰、陰道、宮頸及子宮破裂出血（詳見(jiàn)第三、四節(jié))。
�。ㄈ�)胎盤(pán)因素
胎盤(pán)在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤(pán)滯留。胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)粘連及部分胎盤(pán)和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。影響胎盤(pán)正常剝離與娩出的因素有：⒈胎兒娩出后過(guò)早或過(guò)重按摩子宮，促使胎盤(pán)娩出，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤(pán)部分剝離，剝離面血竇開(kāi)放而出血不止。⒉宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤(pán)雖已剝離而滯留于宮腔，影響子宮收縮止血。⒊宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤(pán)嵌閉于宮腔內(nèi)，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內(nèi)，呈隱性出血。⒋由于子宮內(nèi)膜慢性炎癥或人流、剖宮產(chǎn)等手術(shù)損傷，致蛻膜發(fā)育不全，或因胎盤(pán)附著面廣，均可造成胎盤(pán)與宮壁粘連，甚至胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，形成植入性胎盤(pán)。前者不易，后者不能自宮壁剝離。完全不剝離者可不出血；但部分性粘連或植入者其余部分可剝離，剝離的胎盤(pán)影響宮縮，威脅最大。⒌由于擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤(pán)發(fā)育異常，常致胎盤(pán)胎膜殘留，影響宮縮，可發(fā)生大量或持續(xù)少量的出血。
�。ㄋ�)凝血功能障礙
主要是產(chǎn)科情況如胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。
（五)子宮內(nèi)翻
少見(jiàn)，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等（圖132、133)。
圖132 內(nèi)翻子宮
圖133 子宮內(nèi)翻矢狀剖面圖
二、臨床表現(xiàn)
產(chǎn)后大出血可發(fā)生在胎盤(pán)娩出之前、之后或前后兼有，且多發(fā)生在胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。
臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，有的失血過(guò)多，休克時(shí)間長(zhǎng)，還可并發(fā)DIC。癥狀的輕重視失血量、速度及原來(lái)體質(zhì)和貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。如有隱性或緩慢的出血，由于代償功能存在，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當(dāng)失血到一定程度時(shí)，才出現(xiàn)休克，這樣易被忽視而造成嚴(yán)重后果。此外，如產(chǎn)婦原已貧血或體質(zhì)虛弱，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。
