急診時需輸血治療的幾種主要病癥

　　六、凝血因子缺乏的出血性疾病

　　臨床上較為多見的是血友病甲。這類病人常在手術(shù)后、拔牙時出血不止；或系自發(fā)性關(guān)節(jié)出血、軟組織血腫形成；少見的有內(nèi)臟出血，表現(xiàn)為嘔血、便血、咯血及尿血等；而最嚴(yán)重的為顱內(nèi)出血，是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ凝血活性缺乏所致，因此治療上主要是輸入含有Ⅷ因子的制劑，使其血漿中因子Ⅷ達(dá)到可以止血的水平。但患者血漿因子Ⅷ的止血濃度與臨床出血部位及出血程度等因素有關(guān)，因而補(bǔ)充治療所需的因子Ⅷ的劑量也有所不同。一般而言，損傷部位越廣泛、出血程度越嚴(yán)重者，所需因子Ⅷ的劑量也越大（表43-2)。

表43-2 不同出血情況下因子Ⅷ的補(bǔ)充量

　　也可用下列公式計算：輸注的劑量（u)=希望提升的因子Ⅷ水平×體重（kg)×0.5。

　　一般急劇出血的病人可用血漿冷沉淀物治療，既方便、價廉而又高效。亦可用因子Ⅷ濃縮液，中純制品的純化比為15～20倍，高純制品的純化比為130倍。由于其活性高、輸注量小，可極大地減少耗血量，常用于大手術(shù)及嚴(yán)重出血者。若無上述制品，亦可用新鮮血漿，甚至新鮮全血，但用量較大。

　　由于Ⅷ因子的半壽期約為8～12h。為了維持止血水平，通常必須每8～12h重復(fù)輸注1次，但第2次注射量可減少至首劑之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血漿中含量達(dá)30%以上即可停止輸用。

　　另有報道，10%～20%的甲型血友病人可產(chǎn)生抗因子Ⅷ抗體。因此在出血時用因子Ⅷ治療無效，可用Ⅸ復(fù)合物（內(nèi)含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ)來止血，但其機(jī)理尚待研究。

　　七、燒傷

　　燒傷患者，尤其是中等面積與大面積燒傷，創(chuàng)面變化會影響到全身。早期變化為燒傷休克，其血容量減少以血漿喪失為主。在最初24h內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增高，有大量蛋白質(zhì)進(jìn)入組織中，形成組織水腫，其中以燒傷后6h內(nèi)滲出最快。而毛細(xì)血管的完整性受損，不能維持血漿容量，使血漿容量下降、血液濃縮、有效循環(huán)血容量不足。雖然嚴(yán)重深度燒傷可有紅細(xì)胞大量破壞，但不如血漿丟失嚴(yán)重，若補(bǔ)充全血會使紅細(xì)胞壓積明顯上升，且燒傷后血漿蛋白發(fā)生聚合現(xiàn)象，血漿和全血粘度增加，影響血流，因而不宜輸血。但非絕對禁忌，當(dāng)無足夠血漿補(bǔ)充時，亦可少量應(yīng)用新鮮全血。靜脈補(bǔ)液治療為燒傷抗休克治療主要措施。補(bǔ)液公式較多，而病人所需要的液體量，因燒傷嚴(yán)重程度及個體差異等因素而異，不能機(jī)械地照搬公式，應(yīng)通過嚴(yán)密觀察臨床指標(biāo)，根據(jù)病人對治療反應(yīng)及時調(diào)整，靈活應(yīng)用。注意，補(bǔ)液治療應(yīng)從燒傷時開始計算傷燒后時間。

　　（一)補(bǔ)液公式　膠體液和電解質(zhì)溶液補(bǔ)液公式（即膠-晶混合公式)是目前國內(nèi)、外最常用的補(bǔ)液公式。

　　1.Brooke公式　傷后第1個24h補(bǔ)液量為膠體液（ml)+乳酸鈉林格液（ml)+5%葡萄糖液2000ml（基礎(chǔ)水分)。

　　膠體液（ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)×體重（kg)×0.5。

　　乳酸鈉林格液（ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)×體重（kg)×1.5

　　計算所得總補(bǔ)液量的半數(shù)在燒傷第1個8h內(nèi)補(bǔ)給，第2個和第3個8h各補(bǔ)充其總量的1/4。

　　傷后第2個24h補(bǔ)液量：除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和乳酸鈉林格液按第1個24h實(shí)際補(bǔ)充量的半量補(bǔ)給。

　　2.國內(nèi)常用的公式　傷后第1個24h補(bǔ)液量（ml)：Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%)×體重（kg)×1.5（膠體液和電解質(zhì)液)+2000～3000ml（基礎(chǔ)水分)。

　　膠體液和電解質(zhì)液一般按1：2比例分配；如果Ⅱ度燒傷面積超過70%或Ⅲ度燒傷面積超過50%者，可按1：1的比例補(bǔ)給。估算補(bǔ)液總量的半量應(yīng)在傷后6～8h內(nèi)補(bǔ)給，傷后第2和第3個8h各補(bǔ)給總量的1/4量。

　　第2個24h補(bǔ)液量：膠體液和電解質(zhì)液量按第1個24h實(shí)際補(bǔ)液量的半量補(bǔ)充，基礎(chǔ)水分不變。

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