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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學全在線 > 理論教學 > 外科學 > 普通外科學 > 正文:10-3 腹腔內(nèi)個別臟器傷的臨床特點及處理原則
    

腹腔內(nèi)個別臟器傷的臨床特點及處理原則

  一、肝臟外傷 肝外傷占各種腹部損傷的15~20%。有肝硬化等慢性肝病時發(fā)生率較高。肝外傷破裂后臨床以內(nèi)出血征象為主,因膽汁外溢,腹膜刺激征較脾破裂明顯,有時血液由于通過膽道進入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血。

  肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng),確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍,可采用不同的處理方法。裂口不深或在肝緣,創(chuàng)緣較整齊者,在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合,裂口較大、較深,裂口內(nèi)有不易控制的動脈出血,可考慮結(jié)扎肝固有動脈或其分支,結(jié)扎前先試行阻斷該動脈血流,觀察其止血效果,確有效時方可進行結(jié)扎。肝臟裂口在清創(chuàng)后進行縫合并充分引流。肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂,或肝組織損傷嚴重者,可將肝組織整塊切除或行肝葉切除,肝臟損傷嚴重,伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時,需采用下腔靜脈轉(zhuǎn)流,暫時阻斷下腔靜脈及肝門諸血管,使肝臟暫時處于“無血狀態(tài)”下修補肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口。肝組織大塊缺損,止血不滿意,又無條件行較大手術(shù)的情況下,可在肝臟創(chuàng)傷內(nèi)用大網(wǎng)膜,明膠海綿,氧化纖維堵塞后,再用長紗條順序填入裂口以壓迫止血,紗條尾端自腹壁切口或另作戳創(chuàng)引出腹壁外,術(shù)后第五天起,每日抽出紗條一段,7~10日取完,此期間必須加強抗生素治療以防感染。外傷性肝破裂不論哪種手術(shù)方式,在創(chuàng)面或肝周圍應留置引流物進行通暢引流。

  二、脾臟外傷 脾臟是腹腔內(nèi)臟中最易受損傷的器官,發(fā)生率占各種腹部傷的40~50%。有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤等)的脾臟更易破裂。根據(jù)損傷的范圍,脾破裂可分為中央型破裂(破在脾實質(zhì)深部);被膜下破裂(破在脾實質(zhì)周邊部分)和真性破裂(破損累及被膜)等有三種。前二種因被膜完整,出血量受到限制,故臨床上并無明顯出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。如未被發(fā)現(xiàn),可形成血腫而最終被吸收。但有些血腫(特別是被膜下血腫)在某些微弱外力影響下,可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂,導致診治中措手不及的局面。這種情況常發(fā)生于外傷后1~2周,應予警惕。

  臨床所見脾破裂,約85%是真性破裂,破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂如發(fā)生在臟面,尤其是鄰近脾門者,有撕裂脾蒂的可能,在這種情況下,出血量大,病人可迅速發(fā)生休克,甚至未及搶救以致死亡。

  脾破裂一經(jīng)診斷,原則上應緊急手術(shù)處理。至于手術(shù)方式,因脾組織脆弱,破裂后不易止血、縫合或修補,故通常采用脾切除術(shù)。如脾臟裂口大而出血兇猛,可先捏住脾蒂以控制出血,然后快速清理手術(shù)野,充分顯露,以便鉗夾脾蒂。切忌在血泊中目鉗夾,如果腹內(nèi)確無其它臟器破裂,可收集未污染的腹內(nèi)積血,過濾后進行自體輸血。

  近年由于對人體免疫功能的認識,有人主張以裂口修補術(shù)或脾部分切除術(shù)替代脾切除術(shù),以免日后招致嚴重的全身感染(以肺炎球菌為主病原的兇險感染)。這些手術(shù)方法已有成功的報道,對于表淺或局限的脾臟破裂,可以考慮試用。對于某些破損嚴重而難以修補或保留的粉粹性脾破裂,有人主張將切除的脾臟切成小薄片,移植于大網(wǎng)膜內(nèi),總量約占原脾的1/3,以恢復脾功能。對于這類保脾手術(shù)的評價,在兒童中已較為肯定;在成人,則有待進一步深入研究積累更多資料,目前尚無統(tǒng)一的意見。

  三、胰腺損傷 胰腺損傷約占腹部損傷的1~2%。胰腺由于位置較深,較隱蔽,損傷機會較小。損傷后臨床表現(xiàn)無明顯特異性,不易早期診斷。有下列情況時,應警惕有胰腺損傷的可能:①上腹部有嚴重擠壓傷,特別是暴力直接作用于上腹中線,可使胰腺擠壓于脊柱,造成胰頭,胰體的斷裂傷;②胰體斷裂后胰液外滲可早期出現(xiàn)腹膜刺激征,部分傷員因膈肌受刺激出現(xiàn)有背部痛,部分傷員形成胰腺假性囊腫;③胰腺損傷出血量一般不大,但有時腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂;④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。

  胰腺損傷的處理原則:①在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫,特別是網(wǎng)膜囊有腹膜后血腫,應切開腹膜進行探查;②胰腺損傷的處理根據(jù)主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷,胰管未損傷,可用絲線縫合修補,然后放置引流。胰腺斷裂傷,胰管已斷裂者,則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部,則結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端,縫合腺體斷端,胰尾側(cè)斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部,結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端,縫合其斷面并切除腺體尾側(cè),術(shù)后腹腔內(nèi)應放置雙腔管負壓吸引,一般引流7~10日后拔除。醫(yī)學 全在.線提供

  四、膽囊和膽總管損傷 膽囊和膽總管單純損傷極少見,往往與肝、十二指腸、胰腺傷合并存在,損傷時有大量膽汁進入腹腔,引起嚴重的膽汁性腹膜炎。膽囊或膽道損傷后,可根據(jù)傷情作膽囊切除術(shù)、膽總管吻合術(shù)或膽總管引流術(shù)。

  五、胃損傷 胃損傷在閉合性腹部傷中較少見、發(fā)生率為1%,戰(zhàn)時腹部戰(zhàn)傷的胃損傷發(fā)生率為6~13%、常合并其它腹腔內(nèi)臟器損傷。胃的血液供應豐富,處理后容易愈合,胃后壁或賁門胃底部范圍較小的破裂易被忽視,手術(shù)探查時應切開胃橫結(jié)腸韌帶,對胃后壁進行詳細的檢查、胃裂傷原則上采用縫合修補,廣泛的挫裂傷而修補困難時,可施行胃部分切除術(shù)。

  六、十二指腸損傷 十二指腸的大部位于腹膜后,損傷的發(fā)生率很低;如果發(fā)生,較多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分,破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎,術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在,但因癥狀明顯,一般不致耽誤手術(shù)時機。損傷如發(fā)生在腹膜后部分,早期常無明顯體征,以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴散而引起嚴重的腹膜后感染;此時可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睪丸放射),但并無腹膜刺激征。有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)。早期X線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊。有時可見腹膜后有氣泡;積氣多時,腎臟輪廓可清晰顯示?诜苄栽煊皠┛梢娖渫庖纭V蹦c內(nèi)指檢時有時可在骶前捫及捻發(fā)音,提示氣體已達盆腔腹膜后組織。

  手術(shù)探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫,組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音,應強烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時應切開十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜,以便探查十二指腸降部與橫部。

  十二指腸裂口不大時,可橫行修補,裂口較大而不能修補時,可覆蓋一段空腸于破裂處,并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補后應在附近留置引流物,如腸管完全斷裂,可閉合斷裂,另作胃空腸吻合,為十二指腸內(nèi)容物提供出路。以上手術(shù)后,均應將引流管置入上段十二指腸內(nèi),以保證良好愈合。

  七、小腸破裂 小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間,故受傷的機會比較多。小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎,故診斷一般并不困難。小腸破裂后,只有少數(shù)病人有氣腹;所以,如無氣腹表現(xiàn),并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大,或穿破后被食物殘渣,纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵,可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

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