各類型休克的特點(diǎn)

　　各型休克雖有共同規(guī)律，但也各有其特點(diǎn)。前文所述，雖然反映了休克的共同規(guī)律，但主要是圍繞低血容量性休克的特點(diǎn)來進(jìn)行分析的�，F(xiàn)將其它幾種重要的休克類型的特點(diǎn)簡述如下。

　　一、感染性休克

　　感染性休克（infectious shock)可見于各種微生物引起的敗血癥（故又稱敗血癥休克，septic shock)，特別是革蘭氏陰性細(xì)菌的感染，由內(nèi)毒素引起的休克（內(nèi)毒素性休克，endotoxic shock)這型休克主要有以下特點(diǎn)。

　　1.感染性休克的發(fā)生機(jī)理由于細(xì)菌的毒素各異，作用不盡相同，感染性休克的發(fā)生機(jī)理是極為復(fù)雜的，不可能是一個(gè)模式。感染性休克和內(nèi)毒素性休克是不一樣的，目前研究最多的是內(nèi)毒素在休克發(fā)生中的作用。給狗注射內(nèi)毒素，可以在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)血壓急劇降低，未梢血液內(nèi)血小板和中性粒細(xì)胞數(shù)減少；隨后血壓又逐漸升高，血小板中性粒細(xì)胞增多；3－4小時(shí)后，血壓又再降低，血小板和中性粒細(xì)胞數(shù)又減少，外周血管阻力往往是先降低，而后逐漸升高。關(guān)于內(nèi)毒素如何引起微循環(huán)障礙和血液動(dòng)力學(xué)變化，目前尚未完全搞清楚，可能通過以下機(jī)制（圖10－5)。

圖10－5　內(nèi)毒素性休克的發(fā)生機(jī)理　

　　 （1)內(nèi)毒素作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和中性粒細(xì)胞，而使大量血小板和中性粒細(xì)胞聚集和粘附在微循環(huán)內(nèi)（特別是肝和肺內(nèi))，血流受阻（血小板和中性粒細(xì)胞的聚集和粘附，早期是可逆的，可被血流沖散)。同時(shí)，內(nèi)毒素還可激活補(bǔ)體，使組織胺和5-羥色胺釋放，激活激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生緩激肽，而使血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管開放數(shù)目增多（組織胺還使肝、肺微靜脈和小靜脈收縮)，結(jié)果大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，回心血量和心輸出量減少，血壓降低。

　�。�2)由于心輸出量減少，可使交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，內(nèi)毒素還有擬交感作用，可引起小動(dòng)脈收縮和動(dòng)靜脈吻合支開放，毛細(xì)血管內(nèi)動(dòng)脈血灌流減少。

　　（3)內(nèi)毒素?fù)p害血管內(nèi)皮細(xì)胞、激活凝血因子Ⅻ、促使血小板聚集和釋放，再加上微循環(huán)淤血,通透性升高，血液濃縮，容易產(chǎn)生播散性血管內(nèi)凝血（詳見《播散性血管內(nèi)凝血》)。播散性血管內(nèi)凝血在內(nèi)毒素性休克中較為常見，有的是先發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血，而導(dǎo)致休克的發(fā)生和發(fā)展。

　�。�4)內(nèi)毒素性休克，除由于微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足，使細(xì)胞代謝發(fā)生障礙外，內(nèi)毒素還可直接損害細(xì)胞（線粒體腫脹)，抑制氧化過程，而引起細(xì)胞代謝和功能變化。例如給動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，在未出現(xiàn)嚴(yán)重的微循環(huán)障礙之前，就可發(fā)現(xiàn)血漿內(nèi)溶酶活性升高，心肌抑制因子的產(chǎn)生，心肌收縮性減弱。因此內(nèi)毒素對(duì)細(xì)胞的損害在休克發(fā)生過程中，也有一定的意義。

　　2.由于細(xì)菌的毒素不同，作用不同，因而各種感染性休克的表現(xiàn)也很不同，有的表現(xiàn)為低動(dòng)力型（低排高阻型)，有的表現(xiàn)為高動(dòng)力型（高排低阻型)（表10－1)。

表10-1　高動(dòng)力型休克和低動(dòng)力型休克比較

　　為什么有這樣不同的表現(xiàn)，目前還不清楚，可能與下列因素有關(guān)：

　　⑴細(xì)菌種類不同，革蘭氏陽性細(xì)菌引起的多為高動(dòng)力型；革蘭氏陰性細(xì)菌引起的多為低動(dòng)力型，但也有人報(bào)道高動(dòng)力型休克多數(shù)也是由革蘭氏陰性細(xì)菌引起的。醫(yī)學(xué) 全在.線提供m.f1411.cn

　�、菩菘说陌l(fā)展階段不同，開始階段和輕型休克，常表現(xiàn)為高動(dòng)力型；休克進(jìn)一步發(fā)展和重型休克，表現(xiàn)為低動(dòng)力型。有人把高動(dòng)力型休克看作是感染性休克發(fā)展過程的早期階段。

　　⑶休克前的血量和血管反應(yīng)性不同，休克前已有血量減少，易引起小動(dòng)脈收縮，表現(xiàn)為低動(dòng)力型；如休克前漢有血量減少，細(xì)菌毒素通過某種機(jī)理，使β受體興奮，動(dòng)靜脈吻合支開放和心收縮力加強(qiáng)，因而外周阻力降低，循環(huán)速度加快，心輸出量增加，表現(xiàn)為高動(dòng)力型。因皮膚微循環(huán)動(dòng)靜脈吻合支比較豐富，此時(shí)血流量增加，所以表現(xiàn)為皮膚潮紅溫暖。

　　3.因?yàn)橛懈腥敬嬖�，在發(fā)生休克時(shí)，除有休克表現(xiàn)外，還有因感染而引起的其它損害，所以病情更加嚴(yán)重和復(fù)雜。

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