幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori, Hp)最初稱為幽門彎曲菌（ Campylobacter Pylori,CP)，由Warren及Marshall于1983年首先從人體胃竇粘膜活檢標(biāo)本中分離培養(yǎng)成功，并指出該菌可能是慢性胃炎（CG)和消化性潰瘍（PU)的病原菌。最近對(duì)Hp的研究較多，兒童Hp感染病例中原發(fā)性潰瘍或胃炎與Hp有密切關(guān)系，本文借助成人研究的某些資料，重點(diǎn)就兒童Hp感染的研究進(jìn)展作一概述。
1 Hp的生物學(xué)特性與流行病學(xué)
Hp為一種微需氧的螺旋形革蘭陰性菌，一端帶有數(shù)根鞭毛，由于此種特點(diǎn)使Hp易于定居在胃粘膜細(xì)胞表面，常聚集在細(xì)胞間的交界處，并可深入到細(xì)胞間隙中。Hp能分泌高活性的尿素酶，將組織內(nèi)滲出的尿素分解產(chǎn)生氨，中和胃酸，從而形成有利于Hp定居和繁殖的局部微環(huán)境。
人群中Hp感染非常普遍，其發(fā)生年齡較早，感染率隨著年齡增加而上升，并與不同地域的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀況和教育程度有關(guān)。Sullivan等報(bào)道，年齡20個(gè)月的兒童Hp抗體陽(yáng)性率為15%，21～40個(gè)月為27%。41～60個(gè)月為46%。并且患慢性腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的兒童陽(yáng)性率為53%，明顯高于年齡相匹配的健康對(duì)照組（26%)。Berkowicz觀察了某個(gè)弱智學(xué)校學(xué)員的Hp感染率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱智者血清Hp抗體陽(yáng)性率（60%～80%)明顯高于智力正常者（20%)。但有關(guān)Hp的傳染源和傳播途徑尚不清楚，現(xiàn)有資料提示，只有人和極少數(shù)動(dòng)物如猴是Hp自然宿主，通過人與人或人與動(dòng)物之間“口—口”或“糞—口”傳播的可能性最大。還有學(xué)者對(duì)Hp的家庭進(jìn)行了調(diào)查研究。Mitchell等對(duì)4例Hp陽(yáng)性胃炎病人的家屬包括祖母、父母、兄弟和姐妹共14人進(jìn)行了血清Hp抗體檢測(cè)，其中9人（64%)陽(yáng)性，而年齡匹配的對(duì)照者僅13%陽(yáng)性。Drumm等對(duì)有或無Hp感染兒童家庭成員檢測(cè)血清Hp抗體，發(fā)現(xiàn)Hp陽(yáng)性兒童的父母陽(yáng)性率為74%，而年齡匹配的Hp陰性兒童的父母僅24%；Hp陽(yáng)性兒童兄弟姐妹陽(yáng)性率為82%，而對(duì)照者僅為14%。可見Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象，通過家庭成員間的密切生活接觸而存在“人—人”傳播途徑。此外，還存在胃鏡檢查和活檢引起的Hp傳染的可能性。
2 Hp的致病作用
Hp是一有毒性和致病力的病原體，與各種慢性胃病有密切關(guān)系。Hp一旦粘附于胃十二指腸粘膜上皮細(xì)胞，可產(chǎn)生下列致病作用：①Hp分泌的尿素酶、酯酶、蛋白水解酶和毒素等損傷胃十二指腸粘膜細(xì)胞，首先造成炎癥，在胃酸、胃蛋白酶的作用下形成潰瘍；②Hp的抗原激發(fā)免疫反應(yīng)，局部的免疫應(yīng)答可造成免疫性組織損傷；③Hp可阻抑胃酸對(duì)胃竇G細(xì)胞分泌胃泌素的負(fù)反饋?zhàn)饔�，造成長(zhǎng)期胃泌素增高和壁細(xì)胞增生，引起胃泌素增多，Hp持續(xù)存在也是潰瘍復(fù)發(fā)的基本因素。但致病機(jī)理尚未完全闡明，下列兩種學(xué)說值得進(jìn)一步研究加以證實(shí)：①M(fèi)arshall提出Hp-胃炎-潰瘍的感染學(xué)說：初次感染Hp，經(jīng)過1W左右的潛伏期，約50%的人發(fā)生急性胃炎，如機(jī)體的免疫力不能清除Hp，則逐漸發(fā)展成CG，由于胃粘膜屏障破壞，易于遭受酸和胃蛋白酶的消化形成潰瘍；②Hazell提出氨毒性學(xué)說：Hp產(chǎn)生大量尿素酶，快速水解尿素生成氨，導(dǎo)致胃粘膜上皮細(xì)胞周圍環(huán)境改變，形成跨膜氨梯度，并使Na+-K+-ATP酶活性降低，從而阻止H+由粘膜向胃腔內(nèi)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)胃腔H+逆向擴(kuò)散，形成炎癥，進(jìn)而粘膜發(fā)生自身消化，易于形成潰瘍。
3 兒童Hp感染的臨床特點(diǎn)及診斷
在成人和兒童CG和PU的胃竇粘膜中均檢測(cè)出Hp。現(xiàn)有資料表明，成人CG的胃粘膜Hp檢出率為80%，胃潰瘍（GU)為60%～80%，十二指腸潰瘍（DU)為80%～100%。兒童Hp感染的情況與成人有相似之處，但仍有其本身特點(diǎn)。 Drumm等對(duì)67例兒童因胃腸道癥狀而作胃鏡檢查與活檢中發(fā)現(xiàn)胃粘膜上有Hp移生，其中10例原發(fā)性胃竇炎中7例檢出Hp，5例DU兒童Hp均為陽(yáng)性；49例組織學(xué)正常者均未檢出。另?yè)?jù)Kibridge等報(bào)道9例GU患兒僅1例檢出Hp，可見兒童Hp與GU的關(guān)系，不如成人顯著。臨床上，值得注意的是，兒童Hp感染主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，甚至嘔血，半數(shù)為急性發(fā)作；放射學(xué)檢查多為胃粘膜皺壁增生；胃鏡下以胃竇部微小結(jié)節(jié)為典型特征。
常見的Hp檢測(cè)方法可分為兩大類。第一類為有創(chuàng)傷的胃粘膜活檢標(biāo)本切片檢查法：①細(xì)菌培養(yǎng)：需在微氧環(huán)境下，用特殊培養(yǎng)基，3d～5d后觀察，結(jié)果較為準(zhǔn)確；②組織學(xué)染色：以Warthin-Starry銀染色效果最佳，但較煩瑣；③尿素酶測(cè)定：采用試劑盒，是一種快速、簡(jiǎn)便，較準(zhǔn)確的方法。上述幾種方法都必須經(jīng)胃鏡采取粘膜標(biāo)本，因?qū)π哼M(jìn)行胃鏡檢查難度較大，往往不易接受。第二類為非創(chuàng)傷性檢查法：①呼吸試驗(yàn)：用13C或14C標(biāo)記的尿素呼吸試驗(yàn)，前者費(fèi)用昂貴，后者費(fèi)用較低，但有放射性，不宜用于兒童；②血清免疫學(xué)檢測(cè)：常用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)檢測(cè)血清中的Hp抗體，敏感性好，特異性強(qiáng)，適用于兒童。
4 兒童Hp感染的治療
治療成人Hp感染的經(jīng)驗(yàn)表明，根據(jù)Hp治療后胃炎緩解，潰瘍愈合且復(fù)發(fā)率低。所謂Hp的根除是指藥物停用后至少4W無Hp。然而達(dá)到根除Hp這一目的頗為棘手。一些藥物在體外對(duì)Hp有殺菌作用，但在體內(nèi)卻不滿意。經(jīng)過長(zhǎng)期臨床觀察，目前療效肯定的藥物有三鉀二枸櫞酸鉍（De-Nol)、甲硝唑、他咪唑(tinidazole)、匹氨芐青霉素（pivampicillin)、羥氨芐青霉素、四環(huán)素、慶大霉素、呋喃唑酮等。上述藥物單獨(dú)作用均達(dá)不到良好療效，其根除率在50%以下，二聯(lián)療法則在40%～80%。而三聯(lián)療法可將根除率提高到90%左右。Oderda等對(duì)32例兒童Hp胃炎，每日口服羥氨芐青霉素50mg.kg-1d-1和他咪唑20mg. kg-1d-1共6周，于治療結(jié)束后4W檢查，結(jié)果Hp清除率為94%，Hp胃炎治愈率為84%。認(rèn)為上述兩藥合用是兒童Hp胃炎最理想的治療。還報(bào)道對(duì)經(jīng)雷尼替丁治療后Hp陽(yáng)性的小兒PU復(fù)發(fā)病例，采用上述同一部法，治療4周～6周，療效亦令人滿意。目前臨床推薦成人Hp感染的根除為三聯(lián)治療方案，即：三鉀二枸櫞酸鉍130mg，每日4次；加甲硝唑400mg，每日2次；再加四環(huán)素500mg，每日4次（或羥氨芐青霉素500mg，每日4次)，療程2周，并認(rèn)為鉍劑是治療Hp核心藥物，與甲硝唑、四環(huán)素（或羥氨芐青霉素)是最好的配伍。但也有報(bào)道以次枸櫞酸鉍每日7～8mg·kg-1d-1聯(lián)合羥氨芐青霉素治療小兒Hp感染病例，取得較好療效，無明顯毒副作用，測(cè)定血清鉍未達(dá)到毒性水平。另一問題是新近發(fā)現(xiàn)Hp對(duì)甲硝唑有抗藥性，很可能導(dǎo)致Hp根除失敗。故兒童Hp感染的最佳治療方案有待進(jìn)一步研究，以從根本上根除Hp，提高療效。
徐新獻(xiàn) 李金庚 李敏文
湖北省通城縣人民醫(yī)院（437400)
